Заявление несовершеннолетнего о приеме в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

Руководителю ________________________________
(наименование специализированного учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации)
_____________________________________________
(Ф.И.О.)

от __________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
адрес: ______________________________________
телефон: _______________, факс: _____________
адрес электронной почты: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в специализированное
учреждение для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации

Я, ______________________________, "___"___________ ____ года рождения,
руководствуясь пп. 1 п. 3 ст. 13 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ
"Об    основах    системы    профилактики   безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних", прошу принять меня в _________________________________
(наименование специализированного учреждения для
______________________________________________________________, поскольку я
несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации)
нуждаюсь в социальной реабилитации в связи с ________________________.
Мне разъяснено, что я имею право покинуть _____________________________
(наименование специализированного учреждения для
______________________________________________________________ на основании
несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации)
личного заявления.

"___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)