Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 31.10.2008.

                                             В орган опеки и попечительства

                                             ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста четырнадцати лет,

                       об определении ему попечителя

    Я, ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

пол _________, дата рождения ____________, место рождения ________________,

место жительства _________________________________________________________,

гражданство ___________, паспорт (свидетельство о рождении) N ____________,

выдан(о) _________________________________________________________, являясь

несовершеннолетним  гражданином РФ, заявляю  о  назначении  мне попечителем

__________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

пол _________, дата рождения ________, место рождения ____________________,

место жительства _________________________________________________________,

гражданство ___________, паспорт N _________, выдан ______________________.

    Подпись:

    Дата: