Заявление индивидуального предпринимателя о выплате пособия по беременности и родам (образец заполнения)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Руководителю ¦
¦ Московского регионального отделения ФСС РФ,¦
¦ филиал N 3 ¦
¦ индивидуального предпринимателя ¦
¦ Галкина Владимира Александровича ¦
¦ ИНН 770013254479 ¦
¦ Паспорт серии 46 00 N 462135 ¦
¦ выдан ОВД "Войковский" г. Москвы 23.11.2000¦
¦ Контактный телефон: +7 (495) 154-60-90 ¦
¦ Адрес: 113537, г. Москва, ¦
¦ ул. Борисовские пруды, д. 5, кв. 270 ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ ¦
¦ В соответствии с ч. 6 ст. 4.5 Закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ¦
¦прошу назначить и выплатить мне пособие на период отпуска по беременности¦
¦и родам с 1 сентября 2013 г. по 17 января 2014 г. в сумме 23 956,80 руб. ¦
¦ Пособие прошу перечислить по следующим реквизитам: ¦
¦ 1. Через кредитное учреждение: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (наименование кредитного учреждения) ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (N лицевого счета, банковские реквизиты) ¦
¦ ¦
¦ 2. Через филиал ФГУП "Почта России": ¦
¦ОПС N 125171, отделение связи N 171-125171, 4-й Войковский пр., д. 10 ¦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦ (указать номер филиала ФГУП "Почта России") ¦
¦ ¦
¦ Добровольные взносы в ФСС РФ на случай временной нетрудоспособности и¦
¦в связи с материнством уплачиваю с марта 2012 г. (ИНН 770211122233,¦
¦регистрационный номер страхователя 7722002222). ¦
¦ Состою на учете в филиале N 3 Московского регионального отделения ФСС¦
¦РФ. ¦
¦ К заявлению прилагаю листок нетрудоспособности. ¦
¦ ¦
¦27.08.2013 Галкин В.А. Галкин¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2013, № 9