forma-dlya-predostavleniya-svedeniy-o-nalichii-priznakov-bankrotstva
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 25.12.2009.
Заявитель: _____________________________
Адрес: _____________________________
Телефон: _____________________________
Эл. почта: _____________________________
Учредителям (участникам, собственнику
имущества должника - унитарного
предприятия): ______________________
(наименования, фамилии, имена,
отчества, адреса)
Форма
для предоставления сведений о наличии признаков банкротства
г. _____________ "___"________ ____ г.
______________ "_________________", в лице ____________, действующ___ на основании ______, именуем__ в дальнейшем "Должник", в соответствии с пунктом 1 статьи 30 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)", сообщает о наличии у Должника следующих признаков банкротства:
┌───┬───────────────────────┬────────────┬───────────────────┬──────────────┐
│N │Вид денежных │Размер │Подтверждающий │Дата │
│п/п│обязательств, │денежных │документ │исполнения <1>│
│ │основание (счета- │обязательств│ │ │
│ │фактуры, товарно- │(руб.) │ │ │
│ │транспортные накладные │ │ │ │
│ │и иные документы) │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│1 │задолженность за │ │Решение суда │ │
│ │переданные товары, │ │(арбитражного │ │
│ │выполненные работы и │ │суда, третейского │ │
│ │оказанные услуги │ │суда) от │ │
│ │ │ │"__"_______ ____ г.│ │
│ │ │ │N _________ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│2 │суммы займа с учетом │ │ -"- │ │
│ │процентов, подлежащих │ │ │ │
│ │уплате должником │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│3 │задолженность, │ │ -"- │ │
│ │возникшая вследствие │ │ │ │
│ │неосновательного │ │ │ │
│ │обогащения │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│4 │задолженность, │ │ -"- │ │
│ │возникшая вследствие │ │ │ │
│ │причинения вреда │ │ │ │
│ │имуществу кредиторов, │ │ │ │
│ │за исключением │ │ │ │
│ │обязательств перед │ │ │ │
│ │гражданами, перед │ │ │ │
│ │которыми должник несет │ │ │ │
│ │ответственность за │ │ │ │
│ │причинение вреда жизни │ │ │ │
│ │или здоровью │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│5 │обязательства по │ │ -"- │ │
│ │выплате выходных │ │ │ │
│ │пособий и оплате труда │ │ │ │
│ │лиц, работающих по │ │ │ │
│ │трудовому договору, │ │ │ │
│ │обязательства по │ │ │ │
│ │выплате вознаграждения │ │ │ │
│ │авторам результатов │ │ │ │
│ │интеллектуальной │ │ │ │
│ │деятельности │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│6 │обязательства перед │ │ -"- │ │
│ │учредителями │ │ │ │
│ │(участниками) │ │ │ │
│ │должника, вытекающие │ │ │ │
│ │из такого участия │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│7 │обязательные платежи │ │Решение суда │ │
│ │без учета │ │(арбитражного │ │
│ │установленных │ │суда) или решение │ │
│ │законодательством │ │налогового органа, │ │
│ │Российской Федерации │ │таможенного │ │
│ │штрафов (пеней) и иных │ │органа о взыскании │ │
│ │финансовых санкций │ │задолженности от │ │
│ │ │ │"__"_______ ____ г.│ │
│ │ │ │N _________ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│8 │Задолженность в │ │Решение суда │ │
│ │иностранной валюте <2> │ │(арбитражного │ │
│ │ │ │суда, третейского │ │
│ │ │ │суда) от │ │
│ │ │ │"__"_______ ____ г.│ │
│ │ │ │N _________ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────┼───────────────────┼──────────────┤
│ │ ИТОГО:│_____ (____)│ │ │
│ │ │<3> │ │ │
└───┴───────────────────────┴────────────┴───────────────────┴──────────────┘
Подлежащие применению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства неустойки (штрафы, пени), проценты за просрочку платежа, убытки в виде упущенной выгоды, подлежащие возмещению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, а также иные имущественные и (или) финансовые санкции, в том числе за неисполнение обязанности по уплате обязательных платежей, в сумме ________ (_________) рублей предъявлены к исполнению, но не учитываются при определении наличия признаков банкротства Должника.
--------------------------------
<1> С учетом пункта 2 статьи 3 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)".
<2> С учетом абз. 4 пункта 1 статьи 4 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)".
<3> С учетом пункта 2 статьи 6, пункта 4 статьи 190, пункта 3 статьи 197, пункта 1 статьи 224 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)", пункта 2 статьи 2 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций".