forma-vypiski-iz-reestra-litsenziy
Приложение N 14
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по исполнению государственной функции
по лицензированию деятельности
по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
ВЫПИСКА N ________________
из реестра лицензий на осуществление
деятельности ________________________________________
(указывается вид деятельности)
Согласно реестру лицензий ____________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ________________
(наименование
__________________________________________________________________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
__________________________________________________________________
предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения))
зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих
лицензий.
Лицензия(и) N (N ) ____________ предоставлена в соответствии с
приказом(ами) Ростехнадзора от "__" ____________ г. N ____________
(от "__" ________ г. N _____).
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __
__________________________________________________________________
В соответствии с ___________________________ действие лицензии
(основание)
приостановлено на срок с "__" ____________ г. по "__" _________ г.
В соответствии с ___________________________ действие лицензии
(основание)
возобновлено на срок _________________
В соответствии с _______________________ лицензия аннулирована
(основание)
(действие лицензии прекращено) с ________________
(указать дату)
В соответствии с ______________________ лицензия предоставлена
(основание)
по упрощенному порядку на срок __________________
_________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.