Форма выписки из реестра лицензий

Приложение N 5

Утверждена Приказом Роспотребнадзора от 05.06.2006 N 147

ФОРМА
выписки из реестра лицензий

ВЫПИСКА
из реестра лицензий
от "__" __________ 20__ г. N

Настоящим  Федеральная  служба  по надзору в сфере защиты прав
потребителей  и  благополучия человека (Территориальное управление
Федеральной  службы  по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по _________________________________________
_________________________________________________________________)
(наименование территории)
подтверждает, что ________________________________________________
__________________________________________________________________
юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________
место нахождения, включая места нахождения территориально
__________________________________________________________________
обособленных подразделений и объектов, используемых для
__________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность)

выдана        лицензия       от     "__" _________________ 20__ г.
N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных
__________________________________________________________________
биологических агентов, с которыми осуществляются работы,
__________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;
__________________________________________________________________
видов источников ионизирующего излучения и проводимых
с ними работ)

Руководитель (заместитель руководителя)    подпись, Ф.И.О., печать



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 05.06.2006 № 147 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)