Заявление инвалида о согласии на привлечение к сверхурочным работам (или: работе в выходные дни, работе в ночное время)

______________________________________
(наименование или Ф.И.О. работодателя)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ______________________________,
телефон: _________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление инвалида о согласии на привлечение к сверхурочным работам (или: работе в выходные дни, работе в ночное время)
Я, _________________________________________________, являюсь инвалидом
(полное Ф.И.О. инвалида)
_______ группы в связи с _________________________________________________.
На основании трудового договора N _____ от "___"_________ ____ г. работаю в _________________________ в должности _________________________.
Руководствуясь ч. 4 ст. 23 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", настоящим заявляю о согласии на привлечение к сверхурочной работе (или: работе в выходные дни, работе в ночное время) с ____ часов ____ минут "___"__________ ____ г. до ____ часов ____ минут "___"__________ ____ г.
Привлечение к сверхурочной работе (или: работе в выходные дни, работе в ночное время) по состоянию здоровья мне не запрещено, что подтверждается медицинским заключением N _____ от "___"__________ ____ г.
Я ознакомлен со своим правом отказаться от сверхурочной работы, предоставленным мне ч. 5 ст. 99 Трудового кодекса Российской Федерации (или: от работы в ночное время - ч. 5 ст. 96 Трудового кодекса Российской Федерации; от работы в выходные дни - ч. 7 ст. 113 Трудового кодекса Российской Федерации).

Приложение:
1. Копия медицинского заключения N _____ от "___"__________ ____ г.

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)