Заявление инвалида в уполномоченный орган, осуществляющий руководство федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы об отказе от индивидуальной программы реабилитации

__________________________________________
(наименование уполномоченного органа,
осуществляющего руководство федеральными
учреждениями медико-социальной экспертизы)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: _________________

Заявление об отказе от индивидуальной программы реабилитации
"___"__________ ____ г.  заявитель  был направлен  на медико-социальную
экспертизу в ______________________________________________, по результатам
(наименование федерального учреждения
медико-социальной экспертизы)
которой заявитель  был признан инвалидом ______ группы,  что подтверждается
актом освидетельствования N _______ от "___"_________ ____ г.
Вследствие установления инвалидности решением _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, осуществляющего руководство
федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы)

N ______ от "___"________ ____ г. заявителю была разработана индивидуальная
программа реабилитации.
Согласно ч. 5 ст. 11 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным техническим средством реабилитации или видом реабилитации, включая кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия, печатные издания со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдопереводом, другими аналогичными средствами.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 5 ст. 11 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", заявитель отказывается от реализации индивидуальной программы реабилитации в целом.

Приложения:
1. Акт освидетельствования N _____ от "___"_________ ____ г.
2. Копия карты индивидуальной программы реабилитации N _____.
3. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)