forma-akta-predpisaniya-proverki-litsenziata
Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по исполнению государственной функции
по лицензированию деятельности
по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ ЛИЦЕНЗИАТА
_______________________________
Наименование территориального
(лицензирующего) органа
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ________
"__" ___________ 200_ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
При участии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
принимавших участие в проверке от других организаций)
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
представителя лицензиата)
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа
(распоряжения) руководителя ______________________________________
от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных
требований и условий при осуществлении: __________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
Лицензия N __________ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.
выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому и
атомному надзору (ее территориальным органом).
При этом установлено:
N
п/п
|
Наименование установленных фактов нарушений
и пункт нормативного правового акта,
требования которого нарушены
|
Сроки устранения
нарушений
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
Выводы и предложения: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: на _____ л.
Председатель комиссии: ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
подпись, дата)
__________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
__________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
представителя лицензиата)
Особое мнение представителя лицензиата:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Выдано предписание _______________________________________________