forma-akta-sertifikata-po-rezultatam-provedeniya-tekhnicheskogo-osvidetelstvovaniya-obyekta
Приложение N 7
к ст. ст. 61, 68 Руководства
по обеспечению выполнения
нормативно-технических
документов Федерального горного
и промышленного надзора России
при разработке, производстве,
эксплуатации, модернизации и
реконструкции объектов,
подконтрольных органам
государственного технического
надзора, в Вооруженных Силах
Российской Федерации (РТБ-95)
ФОРМА АКТА - СЕРТИФИКАТА <*>
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ АКТ - СЕРТИФИКАТ │
│ ___________________________________│
│ (начальнику органа гостехнадзора ВС│
│ ___________________________________│
│ (или командиру воинской части), │
│ ___________________________________│
│ звание, фамилия и инициалы) │
│ │
│ Мною ________________________________________________________│
│ (должность, фамилия лица, проводившего │
│________________________________________________________________│
│ техническое освидетельствование) │
│с участием _____________________________________________________│
│ (должность, фамилия, инициалы лица, │
│________________________________________________________________│
│ принимавшего участие в техническом освидетельствовании) │
│ │
│проведено техническое освидетельствование ______________________│
│ (наименование,│
│________________________________________________________________│
│ индекс, зав. N объекта гостехнадзора, │
│________________________________________________________________│
│ воинская часть - владелец объекта) │
│ │
│ При этом установлено:│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Акт - сертификат хранится в делопроизводстве органа гостехнадзора ВС как документ строгой отчетности.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌──────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│
││ N │ Изложение выявленных нарушений и статья нормативного ││
││ п/п │ документа, требования которого нарушены ││
│├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│
││ 1 │ 2 ││
│├──────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │ ││
││ │ ││
││ │ ││
│└──────┴───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
│ Предложения по повышению безопасной эксплуатации объекта│
│гостехнадзора │
│________________________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│ │
│ Заключение │
│ а) __________________________________________________________│
│ (наименование объекта гостехнадзора, │
│________________________________________________________________│
│ требованиям безопасности соответствует, не соответствует) │
│ │
│ б) _______________________________ допускается к эксплуатации│
│ (наименование объекта гостехнадзора) │
│________________________________________________________________│
│ (параметры, характеристики работы) │
│ │
│ в) организация эксплуатации и аттестации обслуживающего│
│персонала ______________________________________________________│
│ (соответствует или не соответствует │
│________________________________________________________________│
│ нормативным документам гостехнадзора) │
│ │
│ г) очередной срок технического освидетельствования __________│
│________________________________________________________________│
│ │
│Подпись лица, проводившего Подпись лица, ответственного│
│техническое освидетельствование за исправное состояние и│
│ безопасную эксплуатацию│
│ объекта гостехнадзора│
│_______________________________ _____________________________│
│ (должность, фамилия, (должность, фамилия, │
│_______________________________ _____________________________│
│ инициалы) инициалы) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘