forma-akta-predpisaniya-proverki-soiskatelya-litsenzii
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по исполнению государственной функции
по лицензированию деятельности
по производству маркшейдерских работ
Образец
ФОРМА
АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
_______________________________________________
Наименование территориального (лицензирующего)
органа
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N _______
"__" ___________ 200_ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель:
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
при участии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа
(распоряжения) руководителя
__________________________________________________________________
от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.
по "__" ____________ 200_ г. провела оценку возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий при
осуществлении ____________________________________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
(или индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
При этом установлено:
N
п/п
|
Наименование установленных фактов нарушений
и пункт нормативного правового акта,
требования которого нарушены
|
Сроки устранения
нарушений
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Выводы и предложения по результатам проверки: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: на _____ л.
Председатель комиссии: ___________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
подпись, дата)
Подписи членов комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
__________________________________________________________________
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
представителя соискателя лицензии)
Особое мнение представителя соискателя лицензии: _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался: _
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)