Приложение 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере массовых коммуникаций,

связи и охраны культурного

наследия по исполнению

государственной функции

по осуществлению государственного

надзора за соблюдением

пользователями радиочастотным

спектром порядка, требований

и условий, относящихся

к использованию РЭС или ВЧУ,

включая надзор с учетом

сообщений (данных), полученных

в процессе проведения

радиочастотной службой

радиоконтроля

ФОРМА АКТА

ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ПОРЯДКА, ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ,

ОТНОСЯЩИХСЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЭС И (ИЛИ) ВЧУ

    Бланк территориального органа

        Россвязьохранкультуры

                                             Утверждаю

                                 _________________________________

                                 (должность лица,утвердившего акт)

                                 _________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия)

                                        "__" _______ 20__ г.

                               АКТ

        проверки соблюдения порядка, требований и условий,

         относящихся к использованию РЭС и (или) ВЧУ <1>,

     ________________________________________________________

     (указывается наименование юридического лица или фамилия,

            инициалы индивидуального предпринимателя)

N __________                             _________________________

(указывается место составления акта)

    1. Фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего

мероприятие по контролю.

    2. Основание проведения мероприятия по контролю.

    3. Наименование проверяемого лица.

    4.    Фамилия,    имя,   отчество,   должность   представителя

проверяемого лица, присутствовавшего при проведении мероприятия по

контролю.

    5.  Лицензия  на осуществление деятельности в области оказания

услуг связи.

    6. Дата проведения мероприятия по контролю.

    7. Время проведения мероприятия по контролю.

    8. Место (места) проведения мероприятия по контролю.

    9. Вид мероприятия по контролю.

    10. Способ проведения мероприятия по контролю.

    11. Сведения о результатах мероприятия по контролю.

    12. Приложение.

    13.  Дата  и  время  составления  акта проверки деятельности в

области связи.

    14.    Подпись   должностного   лица   (лиц),   осуществившего

мероприятие по контролю.

    15.  Сведения  об ознакомлении с актом проверки деятельности в

области связи уполномоченного представителя проверяемого лица.

    16.  Сведения  о вручении акта проверки деятельности в области

связи уполномоченному представителю проверяемого лица.

    17. Номер дела.

--------------------------------

<1> Конкретное размещение и оформление полей на бланке акта проверки деятельности в области связи определяются условиями и возможностями автоматизированной обработки указанного акта и его приложений с использованием информационных систем, в том числе средств вычислительной техники и связи, реализующих информационные процессы.