Заявление на прекращение разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 12 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для физического лица)

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.
Фамилия

2.
Имя

3.
Отчество

4.
Адрес места жительства

5.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 230-18-46"
6.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(495) 230-15-31"
7.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7714014473"
8.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
9.
Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"

Прошу прекратить разрешение на использование радиочастот или радиочастотных
каналов.

Приложение:    1. Нотариально заверенная копия доверенности от  физического
лица на право обращения в Федеральную службу  по  надзору  в
сфере   связи,   информационных   технологий   и    массовых
коммуникаций по вопросу присвоения (назначения)  радиочастот
или   радиочастотных    каналов    (в    случае    обращения
уполномоченного лица от имени физического лица).
2. Доверенность от  физического  лица   на   право  передачи
персональных данных физического  лица  (в  случае  обращения
уполномоченного лица от имени физического лица).

1                      __________________       ____________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)


1 В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)