Заявление на прекращение разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 11 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
пример заполнения:
"федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.
Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.
Адрес для направления решения Роскомнадзора  1
пример заполнения:
"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.
Код города, номер телефона
пример заполнения:
"(495) 748-38-98"
5.
Код города, номер факса
пример заполнения:
"(499) 230-15-31"
6.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
пример заполнения:
"1027739334479"
7.
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)
пример заполнения:
"08.10.2002"
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
пример заполнения:
"7706228218"
9.
Радиослужба
пример заполнения:
"сухопутная подвижная"
10.
Номер и дата разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"

Просим    прекратить    разрешение   на   использование   радиочастот   или
радиочастотных каналов.

Приложение:    1.   Нотариально   заверенная    копия    доверенности    от
юридического лица на право обращения  в  Федеральную  службу
по  надзору  в  сфере  связи,  информационных  технологий  и
массовых коммуникаций по вопросу прекращения  разрешения  на
использование  радиочастот  или  радиочастотных  каналов  (в
случае обращения филиала или структурного  подразделения,  а
также уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель  2          __________________       ____________________
(подпись)            (инициалы, фамилия)
М.П.


1 Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
2 В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)