zayavlenie-na-prekrashchenie-razresheniya-na-ispolzovanie-radiochastot
Приложение N 19
к Положению
о порядке рассмотрения материалов,
проведения экспертизы и принятия решения о присвоении
(назначении) радиочастот или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств в пределах
выделенных полос радиочастот
(для юридического лица
и индивидуального предпринимателя)
В Федеральную службу по надзору в
сфере массовых коммуникаций, связи
и охраны культурного наследия
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(лицензия судовой радиостанции)
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица
|
пример заполнения: "Федеральное
государственное унитарное предприятие
"Главный радиочастотный центр"
|
2.
|
Адрес места нахождения в
соответствии с учредительными
документами
|
пример заполнения: "2-й
Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,
Москва, ГСП-1, 119991"
|
3.
|
Почтовый адрес
|
пример заполнения: "2-й
Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,
Москва, ГСП-1, 119991"
|
4.
|
Код города, номер телефона
|
пример заполнения: "(495) 230-18-46"
|
5.
|
Код города, номер факса
|
пример заполнения: "(495) 230-15-31"
|
6.
|
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
пример заполнения: "1549690051394"
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
пример заполнения: "11.01.2001"
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
пример заполнения: "7714014473"
|
9.
|
Номер и дата лицензии судовой
радиостанции
|
пример заполнения:
"06-016448 от 21.11.2006"
|
Просим прекратить действие лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии
судовой радиостанции на внутренних водных путях.
Приложение: 1. Оригинал или копия лицензии судовой радиостанции и (или)
лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.
2. Пояснительная записка о причинах прекращения лицензии
судовой радиостанции и (или) лицензии судовой радиостанции на
внутренних водных путях.
3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического
лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере
массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по
вопросу прекращения разрешения на использование радиочастот или
радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или
структурного подразделения, а также уполномоченного лица от
имени юридического лица).
Руководитель <*> _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.