zayavlenie-na-prekrashchenie-razresheniya-na-ispolzovanie-radiochastot
Приложение N 20
к Положению
о порядке рассмотрения материалов,
проведения экспертизы и принятия решения о присвоении
(назначении) радиочастот или радиочастотных каналов
для радиоэлектронных средств в пределах
выделенных полос радиочастот
(для физического лица)
В Федеральную службу по надзору в
сфере массовых коммуникаций, связи
и охраны культурного наследия
Исходящий N
Дата заполнения заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
(лицензия судовой радиостанции)
1.
|
Фамилия
|
|
2.
|
Имя
|
|
3.
|
Отчество
|
|
4.
|
Почтовый адрес
|
|
5.
|
Код города, номер телефона
|
пример заполнения: "(495) 230-18-46"
|
6.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
пример заполнения: "7714014473"
|
7.
|
Название судна
|
пример заполнения: "Портовый"
|
8.
|
Номер и дата лицензии судовой
радиостанции
|
пример заполнения:
"АХ-11205 от 21.11.2006"
|
Прошу прекратить действие лицензии судовой радиостанции и (или) лицензии
судовой радиостанции на внутренних водных путях.
Приложение: 1. Оригинал или копия лицензии судовой радиостанции и (или)
лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.
2. Пояснительная записка о причинах прекращения лицензии
судовой радиостанции и (или) лицензии судовой радиостанции на
внутренних водных путях.
3. Нотариально заверенная копия доверенности от физического
лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере
массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия по
вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных
каналов (в случае обращения уполномоченного лица от имени
физического лица).
<*> _________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.