Приложение N 5

к Порядку подготовки и

рассмотрения на заседании

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации некоторых вопросов,

связанных с формированием

избирательных комиссий

субъектов Российской Федерации

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

ЛИЧНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ КАНДИДАТА О СОГЛАСИИ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

НА ДОЛЖНОСТЬ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

(ПИШЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО)

                              В     Центральную      избирательную

                              комиссию    Российской     Федерации

                              от члена (наименование избирательной

                              комиссии; фамилия, имя, отчество)

Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на представление моей кандидатуры на должность председателя (наименование избирательной комиссии). С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

(подпись, дата)