Приложение N 3

к Порядку подготовки и

рассмотрения на заседании

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации некоторых вопросов,

связанных с формированием

избирательных комиссий

субъектов Российской Федерации

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

ЛИЧНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ КАНДИДАТА О СОГЛАСИИ НА ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЕГО

КАНДИДАТУРЫ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЧЛЕНОМ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

(ПИШЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО)

                                В    Центральную     избирательную

                                комиссию Российской  Федерации  от

                                гражданина   Российской  Федерации

                                (фамилия,      имя,     отчество),

                                выдвинутого   для   назначения   в

                                состав (наименование избирательной

                                комиссии)

Даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом (наименование избирательной комиссии) с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Ограничений, предусмотренных статьей 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", для назначения меня на указанную должность не имеется.

(подпись, дата)