organizatsiya-zashchity-prav-i-zakonnykh-interesov-grazhdan
Форма, утвержденная Приказом ФФОМС от 14.08.2008 N 175, введена в действие начиная с отчета за 3 квартал 2008 года.
Приложение N 1
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 14 августа 2008 г. N 175
Организация защиты прав и законных интересов граждан
в системе обязательного медицинского страхования
за январь - __________________________ 200_
(нарастающим итогом)
Наименование организации __________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────┐ ┌─────────────┐
│ Представляют │ Сроки представления │ │ Форма N ПГ │
├────────────────────────┼────────────────────────┤ └─────────────┘
│СМО и филиалы ТФОМС │В сроки, установленные │ Утверждена
│- исполнительной │исполнительной │ Приказом ФОМС
│дирекции ТФОМС │дирекцией ТФОМС │ От _____ N ___
├────────────────────────┼────────────────────────┤ ┌─────────────┐
│Исполнительная дирекция │Не позднее 45 дней после│ │ Квартальная │
│ТФОМС │отчетного периода, за │ │ │
│- Федеральному фонду ОМС│год - 15 марта после │ │ │
│ │отчетного года │ │ │
└────────────────────────┴────────────────────────┘ └─────────────┘
Таблица 1.1
ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН
Виды обращений
|
N
стр.
|
Количество поступивших обращений
за отчетный период
|
ТФОМС
|
СМО
|
Итого
|
Устных
|
Пись-
менных
|
Всего
|
Устных
|
Пись-
менных
|
Всего
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
Всего обращений:
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
В т.ч. по телефону
"горячей линии"
|
1.1
|
|
Х
|
|
|
Х
|
|
|
Жалобы
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявлений, всего:
в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
о выделении средств
для оплаты
медицинской помощи в
рамках утвержденной
территориальной
программой государст-
венных гарантий
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч. утвержденной
территориальной
программой ОМС
|
3.1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
о выдаче и обмене
страхового
медицинского полиса
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
другие
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
Обращения за
консультацией
(разъяснением)
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
Об обеспечении
полисами ОМС
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор ЛПУ в системе
ОМС
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор врача
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор СМО
|
4.4
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация работы
ЛПУ
|
4.5
|
|
|
|
|
|
|
|
Санитарно-гигиени-
ческое состояния ЛПУ
|
4.6
|
|
|
|
|
|
|
|
Этика и деонтология
медицинских
работников
|
4.7
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
4.8
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное обеспе-
чение при оказании
медицинской помощи
|
4.9
|
|
|
|
|
|
|
|
Отказ в медицинской
помощи по программе
ОМС
|
4.10
|
|
|
|
|
|
|
|
Взимание денежных
средств
|
4.11
|
|
|
|
|
|
|
|
Предложения
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.2
ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ
Причины жалоб
|
N
стр.
|
Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.:
|
Письменных
|
Устных
|
Из них
обоснованных
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Поступило жалоб
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причин, указанных в
жалобах, всего, в т.ч.:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечение полисами ОМС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор ЛПУ в системе ОМС -
всего, из них:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории страхования
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне территории
страхования
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор врача
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор СМО
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организация работы ЛПУ
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этика и деонтология меди-
цинских работников
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное обеспечение
при оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарной медицинской
помощи
|
11.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарозамещающей
медицинской помощи
|
11.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторно-поликлини-
ческой медицинской помощи
|
11.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отказ в медицинской
помощи по программе ОМС,
всего, из них:
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории страхования
|
12.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне территории
страхования
|
12.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание денежных средств
за мед. помощь по про-
грамме ОМС, всего, из
них:
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории страхования
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне территории
страхования
|
13.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие причины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.1
ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
|
N
стр.
|
Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
|
Количество
случаев, всего
|
Из них
удовлетворено
|
Из них с материальным
возмещением
|
Сумма
возмещения
(в рублях)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
ТФОМС
|
1
|
|
|
|
|
СМО
|
2
|
|
|
|
|
Итого
|
3
|
|
|
|
|
Таблица 2.2
СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
Лица,
обратившиеся
за защитой
прав граждан
|
N
стр.
|
Спорные случаи, рассматриваемые
в судебном порядке
|
Сумма возмещения по
удовлетворенным искам
(в рублях)
|
Дел в
производстве
на начало
отчетного
периода
|
Подано
исков
за
отчет-
ный
период
|
Количество
рассмотренных исков
|
Все-
го
|
в т.ч.
|
Все-
го
|
в т.ч.
|
С мате-
риальным
возмеще-
нием
|
С мо-
ральным
вредом
|
Отка-
зано
|
Удовлет-
ворено
|
Прекра-
щено дел
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Пациент
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТФОМС
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.3
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ,
И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН
Причины обращений,
признанных
обоснованными
|
N
стр.
|
Спорные
случаи,
разрешены и
удовлетворены
в досудебном
порядке
|
Спорные случаи, рассмотренные
и удовлетворенные в судебном
порядке по инициативе
|
ТФОМС
|
СМО
|
ТФОМС
|
СМО
|
Па-
циента
|
Страхо-
вателя
|
Других
истцов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
Обоснованных обращений
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
Причин, всего, в т.ч.:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечение полисами
ОМС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор ЛПУ в системе
ОМС - всего, из них:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
вне территории
страхования
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор врача
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор СМО
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
организация работы ЛПУ
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарно-гигиени-
ческое состояние ЛПУ
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
этика и деонтология
медицинских работников
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспечение при
оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
в стационаре
|
11.1
|
|
|
|
|
|
|
|
в стационарозамещающем
учреждении
|
11.2
|
|
|
|
|
|
|
|
в амбулаторно-поликли-
ническом учреждении
|
11.3
|
|
|
|
|
|
|
|
отказ в медицинской
помощи по программе
ОМС, всего, из них:
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
12.1
|
|
|
|
|
|
|
|
вне территории
страхования
|
12.2
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание денежных
средств за мед. помощь
по программе ОМС,
всего, из них:
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
вне территории
страхования
|
13.2
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие причины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Количество
предъявленных
к оплате счетов
за оказанную
медицинскую
помощь по
программе ОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений, всего,
в том числе:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильность
оформления
реестров счетов
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принадлежность
застрахованных к
СМО
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение кода
услуги или шифра
МКБ
|
2.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
видов медицинской
деятельности, не
входящих в
территориальную
программу ОМС
|
2.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов не-
лицензированных
видов медицинской
деятельности
|
2.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение
тарифа, не
соответствующего
утвержденному
|
2.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
отнесение
медицинской
услуги к более
дорогостоящей
|
2.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
включение в счет
одной и той же
медицинской
услуги
|
2.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие нарушения
|
2.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Количество актов
по медико-
экономическим
экспертизам
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено медико-
экономических
экспертиз по
страховым случаям
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено наруше-
ний, всего, в
т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необоснованное
завышение объема
и стоимости услуг
(необоснованное
удлинение
сроков лечения
(количества
услуг, посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выставление счета
за неоказанные
медицинские услу-
ги (включение в
счет фактуру и
реестр застрахо-
ванных фактически
невыполненных:
посещений, койко-
дней, пациенто-
дней (не
подтвержденных
первичной
медицинской
документацией)
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие пер-
вичной документа-
ции без уважи-
тельных причин
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты оформле-
ния первичной
документации,
приведшие к
невозможности
оценить динамику
состояния пациен-
та, объем и
характер медицин-
ской помощи
|
3.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие причины
|
3.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ (ШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)
|
N
стр.
|
Эксперты качества медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Проведено ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из них
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено случаев
нарушений условий
договора и не-
надлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание меди-
цинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное обосно-
ванное обращение
пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы с
застрахованного
за предоставлен-
ную медицинскую
помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.4
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ВНЕШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)
|
N
стр.
|
Эксперты качества медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Проведено ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из них:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено случаев
нарушений условий
договора и не-
надлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание меди-
цинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное обосно-
ванное обращение
пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы с
застрахованного
за предоставлен-
ную медицинскую
помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Количество
предъявленных к
оплате счетов за
оказанную меди-
цинскую помощь по
программе ОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено наруше-
ний, всего, в том
числе:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильность
оформления
реестров счетов
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принадлежность
застрахованных к
СМО
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение кода
услуги или шифра
МКБ
|
2.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
услуг, не
входящих в
территориальную
программу ОМС
|
2.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов не-
лицензированных
видов медицинской
деятельности
|
2.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение тари-
фа, не соответст-
вующего категории
медицинского
учреждения
|
2.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
отнесение
медицинской
услуги к более
дорогостоящей
|
2.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное включе-
ние в счет одной
и той же медицин-
ской услуги
|
2.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие нарушения
|
2.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Количество актов
по медико-
экономическим
экспертизам
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено медико-
экономических
экспертиз по
страховым случаям
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено наруше-
ний, всего, в
т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необоснованное
завышение объема
и стоимости услуг
(необоснованное
удлинение сроков
лечения (количе-
ства услуг, посе-
щений, койко-
дней, пациенто-
дней)
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выставление счета
за неоказанные
медицинские
услуги (включение
в счет фактуру и
реестр застрахо-
ванных фактически
невыполненных:
посещений, койко-
дней, пациенто-
дней (не
подтвержденных
первичной
медицинской
документацией)
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие пер-
вичной документа-
ции без уважи-
тельных причин
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты оформле-
ния первичной
документации,
приведшие к
невозможности
оценить динамику
состояния пациен-
та, объем и
характер меди-
цинской помощи
|
3.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие причины
|
3.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
N
стр.
|
Эксперты качества медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Проведено ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из них:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено случаев
нарушений условий
договора и не-
надлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание меди-
цинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное обосно-
ванное обращение
пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы с
застрахованного
за предоставлен-
ную медицинскую
помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5
ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
Остаток средств,
удержанных с ме-
дицинских учреж-
дений по резуль-
татам экспертизы
качества медицин-
ской помощи, МЭК,
МЭЭ на начало
отчетного периода
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма средств,
выставленная ЛПУ
по счетам-факту-
рам, за оказанные
медицинские
услуги (руб.)
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма средств по
счетам, не приня-
тых к оплате по
результатам МЭК и
МЭЭ (руб.),
всего, в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по результатам
МЭК
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по результатам
МЭЭ
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Удержано средств
по результатам
ЭКМП
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Использовано
удержанных
средств всего, из
них направлено:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На ликвидацию
причин ненадлежа-
щего КМП, в т.ч.:
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На проведение
пропаганды
санитарных знаний
и гигиенического
воспитания
населения
|
6.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На финансирование
профилактических
мероприятий
|
6.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На повышение
квалификации
медработников
|
6.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На внедрение
современных
технологий в ЛПУ
|
6.4
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
|
На приобретение
запасных частей и
расходных
материалов для
медицинской
техники
|
6.5
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
|
На оплату
медицинских услуг
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На ведение дела,
в т.ч.:
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на оплату труда
внештатных
медицинских
экспертов
|
8.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток средств,
удержанных с ме-
дицинских учреж-
дений по резуль-
татам экспертиз
качества меди-
цинской помощи,
МЭК, МЭЭ на конец
отчетного периода
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6
КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
|
N
стр.
|
Штатные
специалисты
|
Внештатные медицинские
эксперты медицинской
помощи, включенные в
территориальный регистр
и участвующие в ЭКМП
|
ТФОМС
|
СМО
|
ТФОМС
|
СМО
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Число специалистов, участвующих
в деятельности по защите прав
застрахованных, всего, в том
числе:
|
1
|
|
|
|
|
- в организации и проведении
ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них:
|
1.1
|
|
|
|
|
прошли подготовку в системе
ОМС за отчетный период
|
2
|
|
|
|
|
имеют квалификационную категорию
- всего, в том числе:
|
3
|
|
|
|
|
- высшую
|
3.1
|
|
|
|
|
- первую
|
3.2
|
|
|
|
|
- вторую
|
3.3
|
|
|
Х
|
|
имеют ученую степень - всего
в том числе:
|
4
|
|
|
|
|
- кандидат медицинских наук
|
4.1
|
|
|
|
|
- доктор медицинских наук
|
4.2
|
|
|
|
|
Таблица 7
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА
Результаты
социологи-
ческого
опроса
|
N
стр.
|
СМО
|
ТФОМС
|
ИТОГО
|
Коли-
чество
(абс.)
|
Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ
|
Удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Не удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Затруд-
нились
ответить
|
Коли-
чество
(абс.)
|
Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ
|
Удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Не удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Затруд-
нились
ответить
|
Коли-
чество
(абс.)
|
Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ
|
Удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Не удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Затруд-
нились
ответить
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
Количество
опрошенных
граждан по
вопросам
КМП всего
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При получении
стационарной
медицинской
помощи
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При получении
стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При получении
амбулаторно-
поликлини-
ческой помощи
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8.1
ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (СМО)
|
N
стр.
|
Индивидуальное информирование
(тираж)
|
Публичное информирование
|
ВСЕГО
|
Памя-
ток
|
Бро-
шюр
|
Листо-
вок
|
Других
информа-
ционных
материа-
лов
|
ВСЕГО
|
Статьи
в СМИ
|
Выступ-
ление
на
радио
|
Выступ-
ление
на ТВ
|
Выступ-
ление в
коллекти-
вах заст-
рахованных
|
Стенды
в ЛПУ
(оформлены
или
обновлены)
|
Другое
информи-
рование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
Количество
(абс.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8.2
ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (ТФОМС)
|
N
стр.
|
Индивидуальное информирование
(тираж)
|
Публичное информирование
|
ВСЕГО
|
Памя-
ток
|
Бро-
шюр
|
Листо-
вок
|
Других
информа-
ционных
материа-
лов
|
ВСЕГО
|
Статьи
в СМИ
|
Выступ-
ление
на
радио
|
Выступ-
ление
на ТВ
|
Выступ-
ление в
коллекти-
вах заст-
рахованных
|
Стенды
в ЛПУ
(оформлены
или
обновлены)
|
Другое
информи-
рование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
Количество
(абс.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _________ 200_
Исполнитель __________________ __________________ ______________
(Ф.И.О.) (Подпись) N телефона
Руководитель __________________ __________________
(Ф.И.О.) (Подпись)