Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 28.11.2007.

Приложение 5

к Договору о порядке

выпуска и обслуживания

международных дебетовых карт

для сотрудников организации

N ___ от "___"_______ ___ г.

ДОВЕРЕННОСТЬ

г. _____________

"___"_______ ____ г.

Настоящей Доверенностью ________________ в лице Генерального директора ______________, действующ___ на основании Устава, доверяет _____________, паспорт: серия ______, N ________, выдан _______________, приказ о назначении от _____________ 20 ___ г. N _________, получение и доставку пластиковых карт, конвертов с ПИН-кодами, личных договоров и заявлений-обязательств, а также ежемесячных выписок по картам.

Права и обязанности по настоящей Доверенности не могут быть переданы третьим лицам. Настоящая Доверенность является действительной в течение ___________.

Образец подписи лица, на которого выдана Доверенность: __________________

Подпись удостоверяем:

Генеральный директор ____________/_________________

Главный бухгалтер ____________/____________________

М.П.