Приложение 1

к Приказу

Департамента города Москвы

по конкурентной политике

от 10 июня 2009 г. N 70-01-77/9

                          Форма 11. ДОВЕРЕННОСТЬ

Дата, исх. номер

                            ДОВЕРЕННОСТЬ N ____

г. Москва

___________________________________________________________________________

              (прописью число, месяц и год выдачи доверенности)

    Юридическое лицо (физическое лицо) - участник размещения заказа:

______________________________________________________ (далее - доверитель)

     (наименование участника размещения заказа)

в лице ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

действующий(ая) на основании _____________________________________________,

                               (устава, доверенности, положения и т.д.)

доверяет _________________________________________ (далее - представитель),

             (фамилия, имя, отчество, должность)

паспорт серии ______ N _________ выдан ________________ "____" ____________

представлять интересы доверителя на конкурсе ___________ (далее - конкурс),

                        (указать наименование предмета конкурса),

проводимом ________________________________________________________________

   (указать название государственного заказчика и уполномоченного органа)

Представитель уполномочен от имени доверителя подавать государственному заказчику, уполномоченному органу, специализированной организации, конкурсной комиссии необходимые документы, получать и подписывать от имени доверителя документы, включая заявку на участие в конкурсе, совершать иные действия, связанные в участием доверителя в конкурсе.

      Подпись представителя _______________________________ удостоверяю.

Доверенность действительна по "___" ____________________ _____ г.

Участник размещения заказа/

уполномоченный представитель               _________________ (Фамилия И.О.)

                                               (подпись)