Заявление на получение международной корпоративной карты visa busiNess

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 11.07.2008.

              Акционерный коммерческий банк "______________"

                      (открытое акционерное общество)

                                 Заявление

              на получение международной корпоративной карты

                               Visa Business

    Наименование Организации _________________________________________.

    Просим выдать международную корпоративную карту ОАО АКБ "_____________"

Visa Business

    Валюта счета     RUB     USD

    сотруднику организации:

    Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

    Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на карте)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Дополнительная информация _________________________________________

    Личные данные Держателя

    - Дата рождения __/__/______ Место рождения _______________________

    - Гражданство _____________________________________________________

    - Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) __________

    ___________________________________________________________________

    - Адрес проживания ________________________________________________

    - Домашний телефон ________________________________________________

    ┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

    │Общегражданский паспорт (другой   │Заграничный паспорт          │

    │документ, удостоверяющий личность)│Серия ____ номер ____________│

    │__________________________________│Выдан: когда /__/__/_________│

    │Серия ____ номер _________________│Кем _________________________│

    │Выдан: когда /__/__/______________│_____________________________│

    │Кем ______________________________│Срок действия                │

    └──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

    Укажите, имеете ли Вы другие международные карты ОАО АКБ "__________":

    Вид карты _______________________ Номер карты _____________________

    Служебные данные Держателя:

    - Должность _______________________________________________________

    - Служебный телефон _______________________________________________

    Контрольная информация

    Укажите  любое ключевое слово для идентификации Вас как Держателя карты

и запомните его

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    (не более 25 символов)

    Обязательства Держателя карты

    1. Достоверность    содержащихся   в   настоящем   заявлении   сведений

подтверждаю.

    2. Согласен(на)  с  тем,  что  Банк  или  его представители имеют право

проверить содержащиеся в настоящем заявлении сведения.

                                          ┌──────────┐      ┌──────────┐

    Подпись Держателя корпоративной карты │          │ Дата │          │

                                          └──────────┘      └──────────┘

    Обязательства организации

    1. Согласны,  что  все  расходы,  совершенные  Держателем корпоративной

карты, будут отнесены на бизнес-счет организации.

    2. Предупреждены,  что  Банк  может  отклонить  заявление  на получение

международной корпоративной карты.

                                     ┌─────────┐      ┌─────────┐

    Подпись Руководителя организации │         │ Дата │         │

                                     └─────────┘      └─────────┘

                                ┌─────────┐      ┌─────────┐

    Подпись Главного бухгалтера │         │ Дата │         │

                                └─────────┘      └─────────┘

    Отметки для служебного пользования

                      ┌─────────────┐

    Код филиала Банка │             │

                      └─────────────┘

    Учреждение Банка ______________________________________________________

    Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление ________

__________________________________________________________ (подпись, дата).

    Согласование (согласовано, возражаю) __________________________________

    Ф.И.О., должность сотрудника _________________________ (подпись, дата).

    Принятое решение (разрешаю, отказать) _________________________________

    Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка _______________________

__________________________________________________________ (подпись, дата).

    Номер расчетного (текущего) счета _______________________     М.П.

    Номер бизнес-счета ______________________________ Регистрационный номер

организации ______________________________________________________________.

    Номер корпоративной карты _______________ Срок действия _____/_________

    ОАО АКБ "________________"