zayavlenie-na-poluchenie-mezhdunarodnoy-korporativnoy-karty
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.06.2007.
Приложение
к Договору на обслуживание счета
для расчетов по операциям
с использованием международных
корпоративных карт N _____
от "___"__________ ____ г.
Акционерный коммерческий банк "____________"
(открытое акционерное общество)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ
КОРПОРАТИВНОЙ КАРТЫ ___________
Наименование Организации _____________________________________
Просим выдать международную корпоративную Карту ОАО
АКБ ______________________________________________________________
Валюта счета: RUB EVRO
сотруднику Организации:
Фамилия, имя, отчество: ______________________________________
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на Карте)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дополнительная информация ____________________________________
Личные данные Держателя
- Дата рождения __/__/______ Место рождения __________________
- Гражданство ________________________________________________
- Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) _____
__________________________________________________________________
- Адрес проживания ___________________________________________
- Домашний телефон ___________________________________________
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Общегражданский паспорт (другой │Заграничный паспорт │
│документ, удостоверяющий личность)│Серия ____ Номер ____________│
│__________________________________│Выдан: когда /__/__/_________│
│Серия ____ Номер _________________│Кем _________________________│
│Выдан: когда /__/__/______________│_____________________________│
│Кем ______________________________│Срок действия │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
- Укажите, имеете ли Вы другие международные карты ОАО АКБ
"____________":
Вид Карты ____________________ Номер Карты ___________________
Служебные данные Держателя:
- Должность __________________________________________________
- Служебный телефон __________________________________________
Контрольная информация
- Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как
Держателя Карты и запомните его
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(не более 25 символов)
Обязательства Держателя Карты:
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений
подтверждаю.
2. Согласен(на) с тем, что Банк или его представители имеют
право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
┌──────┐ ┌───────┐
Подпись Держателя корпоративной Карты │ │ Дата │ │
└──────┘ └───────┘
Обязательства Организации:
1. Согласны, что все расходы, совершенные Держателем
корпоративной Карты, будут отнесены на бизнес-счет Организации.
2. Предупреждены, что Банк может отклонить Заявление на
получение международной корпоративной Карты.
┌─────────┐ ┌─────────┐
Подпись руководителя Организации │ │ Дата │ │
└─────────┘ └─────────┘
┌─────────┐ ┌─────────┐
Подпись главного бухгалтера │ │ Дата │ │
└─────────┘ └─────────┘
Отметки для служебного пользования
┌─────────────┐
Код филиала Банка │ │
└─────────────┘
Учреждение Банка _____________________________________________
Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление
__________________________________________________ (подпись, дата)
Согласование _________________________________________________
(согласовано, возражаю)
Ф.И.О., должность сотрудника _________________ (подпись, дата)
Принятое решение (разрешаю, отказать) ________________________
Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка ______________
__________________________________________________ (подпись, дата)
Номер расчетного (текущего) счета ______________________ М.П.
Номер бизнес-счета ___________________________________________
Регистрационный номер Организации ____________________________
Номер корпоративной Карты ________ Срок действия ____/________