Заявление на единовременную выплату в размере фактического остатка средств материнского (семейного) капитала
_______________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
на единовременную выплату в размере фактического остатка
средств материнского (семейного) капитала
_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________________.
4. Серия и номер сертификата _________________________________________.
5. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
___________________.
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Документ, удостоверяющий личность представителя, __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя, ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Материнский (семейный) капитал использовался на:
а) улучшение жилищных условий _________________________________________
(указать вид расходов)
___________________________________________________________________________
в размере ____________________ руб. ______________ коп. ___________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) получение образования ребенком (детьми) в размере ____ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) иные связанные с образованием ребенка (детей) расходы
в размере ____________________________ руб. __________________________ коп.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
г) формирование накопительной части трудовой пенсии 1
в размере ____________________________ руб. __________________________ коп.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
13. Фактический остаток средств материнского (семейного) капитала в
результате его использования составляет ___________ (______________)
рублей.
14. Прошу единовременно выплатить мне весь остаток средств материнского
(семейного) капитала на дату подачи настоящего заявления в следующем
порядке: _________________________________________________________________.
(реквизиты счета или порядок выдачи наличных)
15. Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
6. ___________________________________________________________________.
7. ___________________________________________________________________.
8. ___________________________________________________________________.
____________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам _____________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _____________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление на единовременную выплату в размере фактического остатка
средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки
(гражданина) ______________________________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
1 Для женщин, родивших (усыновивших) второго ребенка начиная с 1 января 2007 года и третьего или последующих детей начиная с 1 января 2007 года, если ранее они не воспользовались правом на дополнительные меры государственной поддержки (п. п. 1 и 2 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.12.2006 N 256-ФЗ).
Источник - Кабанов О.М.