Действие Порядка, утвержденного Постановлением Правительства Москвы от 04.12.2007 N 1037-ПП, в котором приведена данная форма, распространяется на отношения, возникшие с 1 июля 2006 года.

Приложение 1

к Порядку

установления и выплаты единовременной денежной выплаты

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,

лицам из их числа, устроенным на воспитание в семью,

по окончании ими обучения в государственных

и негосударственных общеобразовательных учреждениях

или по окончании их нахождения на воспитании в семье

в связи с достижением возраста 18 лет

Начальнику УСЗН района ___________________________________________

от ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) _________________________________________________

____________________________, дата рождения ______________________

Паспорт: серия _____________ номер _____________, выдан __________

                                                           (дата

__________________________________________________________________

               выдачи, наименование и код подразделения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  полагающуюся  мне   единовременную  денежную

выплату детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,

лицам из их числа,  устроенным на воспитание в семью, по окончании

ими    обучения    в   государственных    и      негосударственных

общеобразовательных  учреждениях города Москвы или по окончании их

нахождения на воспитании в семье в связи с достижением возраста 18

лет в соответствии с частью 14 статьи 8 Закона города Москвы от 30

ноября  2005 г.  N  61 "О  дополнительных  гарантиях по социальной

поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

в городе Москве".

    Сообщаю, что __________ я окончил(а) _________________________

                   (дата)                       (наименование

________________________________________________________________,

                 общеобразовательного учреждения)

в связи с достижением возраста 18 лет ___________________ окончено

                                            (дата)

нахождение в приемной семье/под попечительством.

В настоящее время ________________________________________________

                     (учусь/работаю (указать место учебы/работы

__________________________________________________________________

                       или иной деятельности)

К заявлению прилагаются:

1. Справка органа опеки и попечительства.

2. Аттестат о получении основного общего  или  среднего  (полного)

общего образования.

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить на счет ____________________________

в ________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

Дата _________________               Подпись _____________________

Заявление принято ________, сверено с паспортом и зарегистрировано

                   (дата)

в журнале под N __________ ____________________________________

                           (подпись лица, принявшего заявление)