75295
Приложение 3
к Приказу Гостелекома России
от 23.08.99 N 39
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СВЯЗИ (ТЕЛЕВИЗИОННОЕ И РАДИОВЕЩАНИЕ)
"__" ______________ ____ г.
1. Заявитель: ______________________________________________________________________________
Юридический адрес: _______________________________________________________________________
Почтовый адрес для переписки: ______________________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________________________
Коды ОКПО ___________________________________ ОКОНХ ___________________________________
Телефон: __________________________ Факс: _____________________ Телекс: _____________________
Учредители заявителя: _____________________________________________________________________
Номер свидетельства о внесении в реестр федерального имущества (для федеральных унитарных государственных предприятий и государственных учреждений федеральной формы собственности) ______
____________________________________________________________________________________________
2. Вид деятельности: _______________________________________________________________________
3. Территория, на которой будут предоставляться заявленные услуги связи: ________________________ ____________________________________________________________________________________________
4. Технические характеристики предполагаемого к использованию передающего оборудования*
____________________
* Для нескольких передатчиков в форме таблицы.
4.1. Тип __________________________________________________________________________________
Смещение несущей
4.2. Частота (канал): ______ частоты (СНЧ) ______ Поляризация: _________________________________
4.3. Мощность передатчика (емкость кабельной сети) ___________________________________________
4.4. Пункт(ы) установки ____________________________________________________________________
4.5. Категория сети кабельного телевидения ___________________________________________________
4.6. При использовании спутниковых систем:
- тип и точка стояния спутника(ов) ___________________________________________________________
для земной приемопередающей станции:
- тип станции _____________________________________________________________________________
- частота _________________________________________________________________________________
5. Присоединение к сети связи общего пользования _____________________________________________
6. Использование технических средств (сооружений), принадлежащих другому владельцу ____________________________________________________________________________________________
7. Гарантия распространения в кабельной сети государственных программ ____________________________________________________________________________________________
8. Наличие у заявителя других лицензий на осуществление деятельности по связи: ____________________________________________________________________________________________
9. Предполагаемая дата начала деятельности ___________________________________________________
10. Технические предложения отдельно по каждому виду деятельности.
Заявитель
(должность, фамилия, имя, отчество - полностью) Подпись заявителя
Место печати
11. Документы, прилагаемые к заявлению:
11.1. Технические предложения отдельно по каждому виду деятельности (по 2 экземпляра).
11.2. Заверенные в установленном порядке копии (в 1 экземпляре):
- свидетельства о государственной регистрации предприятия,
- устава,
- учредительного договора,
- справки налогового органа о постановке на учет или свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа.
11.3. В случае предполагаемого использования оборудования, принадлежащего другому лицу, - подтверждение аренды (использования) этого оборудования. Подтверждение может быть представлено в виде договора или его копии, заверенной в установленном порядке.
Аналогичные подтверждения представляются в случае использования зданий, сооружений.
11.4. В случае использования радиочастот для установки радиоэлектронных средств, в соответствии с п. 5 "Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 642, - заключение органов по использованию и контролю за радиочастотами Российской Федерации о возможности использования частотных присвоений.
11.5. Заключение санитарных служб (при мощности передатчиков свыше 100 Вт) о согласовании места установки передающих устройств.
11.6. Копия сопроводительного письма в Министерство Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых телекоммуникаций или протокол о взаимодействии с предполагаемым вещателем программы.
11.7. Письмо от заявителя с перечнем предоставляемых документов согласно заявлению и требованиям к составу технических предложений, а также с фамилией исполнителя и контактным телефоном.
Для сведения заявителя:
1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления, в соответствии с действующим законодательством.
2. В случае, если одним из учредителей организации - заявителя является государственное предприятие связи, требуется разрешение территориального органа Министерства государственного имущества Российской Федерации на вхождение денежными средствами или другим имуществом в уставный фонд вновь создаваемой организации.
3. Заявление в двух экземплярах и прилагаемые документы, согласно п. 11, направляются по адресу: 103375, г. Москва, Тверская, 7, Государственный комитет Российской Федерации по телекоммуникациям, Управление организации лицензионной работы (УЛ).
4. В Министерство Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций должна быть подана заявка на получение лицензии на вещание.
5. Лицензия выдается при предъявлении документа о внесении установленной платы.
6. В составе банковских реквизитов обязательно указывать ИНН.
Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке, машинописным текстом с необходимыми схемами, таблицами, графиками и т.д. Рукописный текст или материалы, неряшливо оформленные, к рассмотрению не принимаются.
Приемные дни в УЛ - понедельник и вторник с 14.00 до 17.00.
Пропуск заказывается заранее по тел. 201-64-03 до 12.00.
Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже чем за 30 дней до истечения срока ее действия вместе с актом проверки лицензируемой деятельности органами государственного надзора за связью в Российской Федерации.