Справка на получение дипломатического или служебного паспорта, содержащего электронный носитель информации

Приложение к Инструкции о порядке оформления, получения, учета и хранения дипломатических и служебных паспортов и получения виз для выезда государственных гражданских служащих центрального аппарата Министерства транспорта Российской Федерации в командировки за пределы территории Российской Федерации

СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА,
----------------     ----------
СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ     ------------
(ненужное зачеркнуть)               ¦Фотография¦
¦3,5 х 4,5 ¦
¦          ¦
1.  Фамилия __________________________________________________ ¦заверяется¦
Имя     __________________________________________________ ¦ печатью  ¦
---    --- ------------
2.  Дата рождения Число __ Месяц __ Год ____ 3. Пол --- М  --- Ж
---
4.  Изменение фамилии, имени, отчества за последние 10 лет --- не менял(а)
---
--- менял(а)
Фамилия  ______________________________________________________________
Имя      ______________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата изменения Число __ Месяц __ Год ____
Место изменения _______________________________________________________

В случае неоднократного изменения фамилии,     Количество заполненных
имени, отчества необходимо заполнить           листов Приложения N 2 __
Приложение N 2
5.  Место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6.  Место жительства (регистрации)
Индекс     ____________________________________________________________
Российская Федерация
Страна     ____________________________________________________________
Субъект    ____________________________________________________________
Район      ____________________________________________________________
Город      ____________________________________________________________
Нас. пункт ____________________________________________________________
Улица
Дом ___ Корпус _______ Квартира ______
Телефон    ____________________________________________________________
7.  Гражданство (если одновременно имеется гражданство другого государства,
указывается, какого именно)
Российская Федерация
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8.  Основной  документ,   удостоверяющий   личность   (паспорт)  гражданина
Российской Федерации
Серия _____________ Номер _____________________
Дата выдачи Число __ Месяц __ Год ____
Кем выдан _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9.  Наименование командирующей организации
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Срок командирования   ___________________
Страна командирования _________________________________________________
Должность,   место   работы   (для   лиц,   выезжающих   в   длительные
загранкомандировки) ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Имеются заграничные, дипломатические, служебные паспорта
Серия ___________ Номер ___________
Дата выдачи Число __ Месяц __ Год ____
Кем выдан _____________________________________________________________
Серия _____________ Номер ____________
Дата выдачи Число __ Месяц __ Год ____
Кем выдан _____________________________________________________________
11. Был ли за период работы, учебы, службы  оформлен  допуск по форме N 1 и
N 2  к  сведениям,   составляющим   государственную   тайну  (если  да,
то по линии какой организации и в каком году)
---    ---
--- Да --- Нет ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Осведомлен(а)  ли в совершенно секретных или особой важности сведениях,
составляющих государственную тайну
---    ---
--- Да --- Нет
13. Заключен ли  трудовой  договор  (контракт)  при  допуске  к  совершенно
секретным  или  особой  важности  сведениям,  отнесенным к  государственной
тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России  (если
да, укажите по линии какой организации и в каком году)
---    ---
--- Да --- Нет ________________________________________________________
---    ---
14. Был ли ранее за границей --- Да --- Нет
15. С  АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ   ОБРАБОТКОЙ,   ПЕРЕДАЧЕЙ  И  ХРАНЕНИЕМ   ДАННЫХ,
УКАЗАННЫХ  В  СПРАВКЕ,  В  ЦЕЛЯХ  ИЗГОТОВЛЕНИЯ,  ОФОРМЛЕНИЯ  И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

Подпись заявителя
Дата                              -----------------------------
Число  Месяц  Год                       ¦                           ¦
-----  -----  ----                      -----------------------------
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая  учебу  в
учебных  заведениях  и   военную  службу)   представлены  в  Приложении N 1
на ___________ листах



Источник - Приказ Минтранса России от 17.07.2013 № 250