52028
Приложение N 2
к Порядку выдачи дипломатического
паспорта и служебного паспорта,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации, по которым
граждане Российской Федерации
осуществляют выезд из Российской
Федерации и въезд в Российскую
Федерацию, содержащих электронные
носители информации, утвержденному
приказом МИД России
от 19.03.2014 N 3743 (в редакции
приказа МИД России
от 25.09.2020 N 17006)
Рекомендуемый образец
СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
(ненужное зачеркнуть)
|
|
Фотография для паспорта размером
3,5x4,5 см (приклеить и скрепить печатью по месту работы)
|
1.
|
Ф.И.О.
|
|
|
|
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
|
|
|
|
|
|
2.
|
Дата рождения
|
|
3. Пол
|
|
|
|
(год, число и месяц)
|
|
|
4.
|
Место рождения
|
|
|
|
(республика, край, область, район, населенный пункт)
|
5.
|
Место жительства (регистрации)
|
|
|
|
(область, город, улица, дом, корпус,
|
|
|
|
квартира, телефон домашний, в случае временной регистрации укажите адрес временной регистрации)
|
6.
|
Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
|
|
серия
|
|
номер
|
|
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
года
|
|
|
|
|
(кем выдан)
|
7.
|
Гражданство
|
|
|
|
(если одновременно имеете гражданство другого государства, укажите какого и
|
|
|
|
когда его приобрели)
|
8.
|
Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме N 1 и N 2 к сведениям, составляющим государственную тайну
|
|
|
|
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
|
|
Заключен ли трудовой договор (контракт) при допуске к совершенно секретным или особой важности сведениям, отнесенным к государственной тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России
|
|
|
|
(если да, укажите по линии какой организации и в каком году)
|
9.
|
Осведомлен ли в совершенно секретных или особой важности сведениях, составляющих
|
|
государственную тайну
|
|
|
|
(да, нет)
|
|
Решение соответствующего должностного лица федерального органа исполнительной власти
|
|
|
|
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
|
10.
|
Был ли ранее за пределами территории Российской Федерации
|
|
|
|
(когда и где последний раз)
|
11.
|
Имеет ли заграничный паспорт
|
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выданный
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
(кем выдан)
|
12.
|
Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
|
Месяц и год
|
Должность и место работы
(военной службы, учебы) без сокращений
|
Адрес организации
|
поступ-
ления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими личность, с трудовой книжкой и (или) сведениями о трудовой деятельности (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст.3; 2019, N 51, ст.7491)
|
|
|
(подпись, должность заверяющего должностного лица направляющей организации, ФИО полностью, служебный телефон)
|
|
|
М.П.
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В СПРАВКЕ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН.
|
|
Дата
|
|
|
|
|
Число
|
|
Месяц
|
|
Год
|
|
Подпись заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|