spravka-na-poluchenie-diplomaticheskogo-ili-sluzhebnogo-pasporta
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Министерством иностранных дел
Российской Федерации государственной функции
по выдаче дипломатических и служебных паспортов,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации
СПРАВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ДИПЛОМАТИЧЕСКОГО ИЛИ СЛУЖЕБНОГО ПАСПОРТА
(ненужное зачеркнуть)
┌─────────────────┐
1. Ф.И.О. _____________________________________________│ Фотография для │
(если ранее меняли фамилию, имя, отчество, │паспорта размером│
укажите их, когда меняли и где) │ 3,5 x 4,5 см │
____________________________________________________│ (приклеить и │
2. Командируется ______________________________________│заверить печатью │
(министерство, ведомство, организация,│по месту работы) │
в/ч) │ │
В ____________________ сроком на ___________________└─────────────────┘
(страна) (лет, дней)
3. Дата рождения _________________________________ 4. Пол ________________
(год, число и месяц)
5. Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт)
6. Место постоянного жительства (регистрации) ____________________________
(область, город, улица, дом,
_______________________________________________________________________
корпус, квартира, телефон домашний и служебный, в случае временной
регистрации укажите также и ее полный адрес)
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской
Федерации (паспорт)
серия ______________ номер _______________
выдан " " _____________ ____ года
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Гражданство ___________________________________________________________
(если одновременно имеете гражданство другого государства,
_______________________________________________________________________
укажите, какого и когда его приобрели)
9. Был ли за период работы, учебы, службы оформлен допуск по форме N 1 и N
2 к сведениям, составляющим государственную тайну
_______________________________________________________________________
(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
Заключен ли трудовой договор (контракт) при допуске к совершенно
секретным или особой важности сведениям, отнесенным к государственной
тайне, предполагающий временное ограничение права на выезд из России __
_______________________________________________________________________
(если да, укажите, по линии какой организации и в каком году)
10. Осведомлен ли в совершенно секретных или особой важности сведениях,
составляющих государственную тайну ____________________________________
(да, нет)
Решение соответствующего должностного лица федерального органа
исполнительной власти
_______________________________________________________________________
(номер решения, дата, кем утверждено: Ф.И.О., должность)
(оборотная сторона)
11. Был ли ранее за границей _____________________________________________
(когда и где последний раз)
12. Имеет ли заграничный паспорт _________________________________________
серия _________ номер __________________ выданный
" " _________________________ ____ г. _____________________________
(кем выдан)
13. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая учебу в учебных
заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с
указанием министерства (ведомства)
без сокращений
|
Адрес предприятия,
учреждения,
организации
|
поступ-
ления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вышеуказанные сведения сверены с документами, удостоверяющими личность, и с
трудовой книжкой __________________________________________________________
(подпись, должность заверяющего должностного лица,
___________________________________________________________________________
ФИО полностью, служебный телефон)
М.П. " " __________ 200 г.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В
СПРАВКЕ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ, СОГЛАСЕН. Подпись _________ Дата " " _________ 20__ г.