Заявление лица, в пользу которого установлено обременение бездокументарных ценных бумаг, о согласии на внесение записи об изменении условий обременения (или: о прекращении обременения)

___________________________________________
(наименование лица, осуществляющего учет
прав на бездокументарные ценные бумаги)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица, в пользу
которого установлено обременение)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на внесение записи
об изменении условий обременения
(или: о прекращении обременения)
бездокументарных ценных бумаг

"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего учет прав
на бездокументарные ценные бумаги)
на основании _________________________________ в отношении бездокументарных
ценных бумаг _________________________________________, законным владельцем
(наименование и реквизиты)
которых является ____________________________________________________, была
(Ф.И.О. или наименование законного владельца ценной бумаги)
внесена запись об обременении данных ценных бумаг, а именно: ______________
______________________, в пользу __________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
в пользу которого установлено обременение)
________________________, что подтверждается ______________________________
_________________________________.
В связи с _________________________________________________________, на
основании Запроса _________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего учет прав
на бездокументарные ценные бумаги)
от "___"________ ____ г. N ___ о согласии на внесение записи  об  изменении
условий обременения (или: о   прекращении   обременения)   бездокументарных
ценных бумаг и в соответствии с абз. 3 п. 3 ст. 149.2 Гражданского  кодекса
Российской Федерации ______________________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
в пользу которого установлено обременение)
заявляет о согласии на внесение записи по счету N __________ об   изменении
условий обременения в виде ________________________________________________
(или: о прекращении обременения) бездокументарных ценных бумаг ____________
________________________________.
(наименование и реквизиты)

Приложение:
1. Доверенность  представителя   от   "___"________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)