Заявление лица, которому выдана доверенность, об отказе от полномочий по доверенности

______________________________________
(Ф.И.О./наименование лица,
выдавшего доверенность)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О./наименование лица,
которому выдана доверенность)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от полномочий по доверенности

"___"__________ ____ г. мне  была  выдана  доверенность N __________ на
совершение от имени _______________________________________________________
(Ф.И.О./наименование лица, выдавшего доверенность)
следующих действий: ______________________________________________________.
В связи с ___________________________________________, в соответствии с
п. 3 ст. 189 Гражданского кодекса Российской Федерации,  настоящим  заявляю
об отказе от полномочий по указанной доверенности от "___"_________ ____ г.
N ________.

"___"__________ ____ г.

____________________/_________________
(подпись)            (Ф.И.О.)