Договор на предоставление лечебно профилактической помощи медицинских услуг по обязательному медицинскому 2

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

________________________________________________________________________________







ДОГОВОР N ______ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ



г. Москва                                    "__" _________1999 г.

Страховая медицинская организация

_________________________________________________________________,

                     (наименование СМО)

в дальнейшем именуемая "Ответственный страховщик",  действующая на

основании  государственной лицензии на осуществление обязательного

медицинского страхования N _________ от "____" _________ 199__ г.,

выданной _____________________________________, а также __________

     (наименование органа, выдавшего лицензию)

__________________________________________________________________

(другие документы, предоставляющие право участия в реализации

_________________________________________________________________,

             Московской городской программы ОМС)

в лице _________________________________________, действующего(ей)

                (должность, Ф.И.О.)

на основании  Устава,  с  одной стороны,  и медицинское учреждение

(предприятие) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (наименование)

в дальнейшем  именуемое  "Учреждение",  действующее  на  основании

государственной лицензии на медицинскую  деятельность  N__________

от "__" ________199__ г., выданной _______________________________

_________________________________________________________________,

          (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________, действующего(ей)

                (должность, Ф.И.О.)

на основании ________________________, с другой стороны, заключили

настоящий Договор о нижеследующем.

1. Предмет Договора



Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства Учреждения и Ответственного страховщика при предоставлении пациентам, не идентифицированным по объективным причинам (далее - пациенты), лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС.

2. Обязательства сторон



2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать пациентам лечебно - профилактическую помощь надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС по видам медицинской помощи, указанным в протоколе к государственной лицензии на право занятия медицинской деятельностью.

2.1.2. Осуществлять материально - техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам.

2.1.3. Вести в электронном виде реестр пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии:

- с Требованиями к информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г. Москвы по учету оказанной медицинской помощи в электронном виде;

- с Временным регламентом взаимодействия Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Регламент взаимодействия).

2.1.4. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказанной пациентам по Московской городской программе ОМС.

2.1.5. Формировать счета - фактуры на пациентов, которым в течение отчетного периода была оказана медицинская помощь.

Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и проводится патолого - анатомическое исследование, счет - фактура на пациента формируется и представляется Ответственному страховщику после получения всех результатов исследования.

2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, формировать и предъявлять Ответственному страховщику к оплате:

- на бумажном носителе - счет за медицинскую помощь, оказанную пациентам по Московской городской программе ОМС, заверенный подписями главного врача, главного бухгалтера и скрепленный печатью Учреждения;

- в электронном виде - реестр пролеченных пациентов и счета - фактуры на пациентов, включенных в реестр;

- и другие документы согласно Регламенту взаимодействия.

2.1.7. Не включать в счета - фактуры объемы медицинской помощи, виды и условия предоставления которой не предусмотрены Московской городской программой ОМС или предоставлены пациентам, не относящимся к категории неидентифицированных.

2.1.8. В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также невозможности предоставления застрахованному необходимых видов медицинских услуг, письменно уведомить Ответственного страховщика об их наступлении.

2.1.9. В случае нарушения Ответственным страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур на пациентов за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи пациентам, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.

2.1.10. В соответствии с Регламентом взаимодействия использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью, с целью установления страховой медицинской организации - плательщика, в том числе путем запроса к Единому регистру застрахованных МГФОМС.

2.1.11. Не оказывать на платной основе пациентам медицинскую помощь, виды и объемы предоставления которой предусмотрены Московской городской программой ОМС и Регламентом взаимодействия.

2.1.12. Информировать пациентов об их правах при обращении за медицинской помощью по программе ОМС.

2.1.13. Обеспечивать представителям Ответственного страховщика, имеющим соответствующую доверенность, при проведении ими медико - экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной по Московской городской программе ОМС, доступ к первичной медицинской документации и другим учетным формам документов, используемым в Учреждении для формирования счетов - фактур на пациентов.

2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступлений и использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную пациентам.

2.1.15. При проведении представителями МГФОМС проверок финансовой деятельности Учреждения по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего Договора обеспечивать доступ к соответствующей информации, медицинским и финансовым документам.

2.2. Ответственный страховщик обязуется:

2.2.1. Ежемесячно осуществлять оплату признанных достоверными счетов - фактур на пациентов за медицинскую помощь, оказанную в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС, в соответствии с Правилами ОМС населения г. Москвы на 1999 г., Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 1999 г., Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, нормативно - распорядительными документами МГФОМС, Регламентом взаимодействия и настоящим Договором.

2.2.2. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской помощи и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке.

2.2.3. Проверять достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество оказанной пациентам медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи и Регламентом взаимодействия.

2.2.4. Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у Ответственного страховщика нормативными документами, действующими в системе ОМС и связанными с оказанием лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам.

2.2.5. В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению Ответственным страховщиком своих обязательств по настоящему Договору, а также невозможности осуществления в полном объеме и в срок оплаты оказанной пациентам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении.

3. Порядок расчетов



3.1. Ответственный страховщик осуществляет оплату признанных достоверными счетов на пациентов, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь, на основании подписанных сторонами Протокола обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате, и актов, оформленных по результатам проведенной экспертизы счетов и медицинской документации, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 1999 г., Регламентом взаимодействия и условиями настоящего Договора.

3.2. Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением больничного типа осуществляются в режиме "аванс - окончательный расчет" с авансированием в срок до 5 числа текущего месяца в размере не менее 50% от среднемесячного значения оплаченной медицинской помощи по данному контингенту за предыдущие три месяца и расчетом в срок не позднее 20 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур.

3.3. <*> Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением амбулаторно - поликлинического типа осуществляются:

- в режиме "аванс - окончательный расчет" с авансированием в срок до 5 числа текущего месяца в размере не менее 50% от среднемесячного значения оплаченной медицинской помощи по данному контингенту за предыдущие три месяца и расчетом в срок не позднее 20 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур;

- в режиме "ежемесячно - окончательный расчет" за отчетный месяц (без авансирования) в срок не позднее 20 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур;

- в режиме "ежеквартально - окончательный расчет" за отчетный квартал (без авансирования) в срок не позднее 20 банковских дней месяца, следующего за отчетным кварталом.

--------------------------------

<*> Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением осуществляются по одному из указанных вариантов. При изменении объемов медицинской помощи, оказанной пациентам, в течение срока действия Договора допускается изменение режима расчетов на взаимовыгодных условиях (в пределах указанных вариантов) на основании дополнительного соглашения к настоящему Договору между Ответственным страховщиком и Учреждением.

3.4. В случае превышения суммы аванса над суммой счета - фактуры, предъявленного к оплате за оказанную пациентам медицинскую помощь, разница подлежит зачету при окончательном расчете.

3.5. При предоставлении пациенту, находящемуся в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их оплата исключается из стоимости МЭСа.

3.6. Стороны ежеквартально осуществляют взаимовыверку расчетов и зачет средств в срок до 40 календарных дней после окончания отчетного квартала.

4. Финансовая и правовая ответственность сторон



4.1. Ответственный страховщик несет ответственность за:

- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов - фактур на пациентов в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;

- оплату в полном объеме счетов - фактур на пациентов, признанных на основании актов экспертизы достоверными, в установленные настоящим Договором сроки;

- нормативно - методическое обеспечение Учреждения.

4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Ответственного страховщика может служить для Учреждения основанием для:

- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим Договором;

- обращения за судебной защитой;

о чем письменно должны быть уведомлены Ответственный страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.

4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате счетов - фактур на пациентов, лечение которых начато в период действия настоящего Договора.

4.2.2. За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными счетов - фактур Ответственный страховщик уплачивает Учреждению за счет собственных средств пени в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Ответственного страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациентов за оказанную медицинскую помощь.

4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета - фактуры на пациента, установленный Городской арбитражной экспертной комиссией, Ответственный страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного счета за счет собственных средств.

Уплата штрафа не освобождает Ответственного страховщика от исполнения обязательств по оплате счета на пациента за оказанную ему медицинскую помощь.

4.3. Учреждение несет ответственность за:

- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС;

- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся пациентов и определению страховой медицинской организации - плательщика;

- достоверный учет пролеченных пациентов и формирование счетов - фактур на пациентов;

- предоставление Ответственному страховщику достоверной медицинской и финансовой информации, связанной с выполнением настоящего Договора.

4.4. Нарушения договорных обязательств со стороны Учреждения по пунктам 2.1.1, 2.1.4, 2.1.7, 2.1.10 настоящего Договора, оформленные актом, могут служить для Ответственного страховщика основанием для:

- неоплаты предъявленных счетов - фактур на пациента;

- применения штрафных санкций в размере, не превышающем 15 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ на дату выявления нарушения.

При нарушении Учреждением п. 2.1.11 настоящего Договора Ответственный страховщик применяет к Учреждению штрафные санкции в размере, не превышающем 20 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ на дату выявления нарушения. Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую помощь осуществляется Учреждением.

4.5. В случаях несвоевременного и недостоверного представления Ответственному страховщику сведений о порядке осуществления, видах, объеме и условиях оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также форм отчетности, утвержденных в установленном порядке, Учреждение уплачивает штрафные санкции в размере, не превышающем 20 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.

4.6. Неоднократное (зарегистрированное в установленном порядке более двух раз) нарушение Учреждением действующих правил учета и отчетности в системе ОМС г. Москвы влечет за собой применение Ответственным страховщиком дополнительных штрафных санкций в размере 50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.

4.7. Применение сторонами штрафных санкций, упомянутых в разделе 4 настоящего Договора, осуществляется путем выставления соответствующего счета (финансовой претензии).

Штрафные санкции взыскиваются с Учреждения путем удержания Ответственным страховщиком денежных средств при осуществлении оплаты счетов - фактур на пациентов в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения.

5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности



5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств чрезвычайного характера, которые стороны не могли предвидеть и предотвратить (пожар, наводнение, землетрясение, иные явления природы, а также военные действия, решение органов государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля сторон).

5.2. При наступлении указанных в п. 5.1 настоящего Договора обстоятельств каждая из сторон должна без промедления известить о них другую сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств по настоящему Договору.

6. Уведомления и сообщения



6.1. Учреждение и Ответственный страховщик официально информируют МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о нарушениях сторонами обязательств по настоящему Договору.

6.2. Все уведомления и сообщения по настоящему Договору стороны должны направлять друг другу в письменной форме за подписью полномочных представителей сторон.

6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.

7. Изменение и прекращение Договора



7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены при наличии объективных причин по письменному соглашению сторон и оформлены в соответствии с п. 9.1 настоящего Договора.

7.2. Нормативно - распорядительные документы МГФОМС, Комитета здравоохранения г. Москвы или выпущенные ими совместно, влекущие изменения в порядке финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС, являются основанием для оформления дополнительного соглашения.

7.3. Досрочное прекращение настоящего Договора осуществляется в соответствии с Регламентом досрочного расторжения договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Исполнительной дирекцией МГФОМС 03.11.97.

7.4. В случае окончания срока действия или расторжения настоящего Договора стороны производят взаимовыверку и окончательные взаиморасчеты не позднее 45 календарных дней от даты прекращения договорных отношений.

7.5. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не освобождает стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору, а также от ответственности за их нарушение, возникших в период его действия.

8. Порядок разрешения споров



8.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения настоящего Договора, стороны обязуются решать прежде всего с помощью переговоров представителей сторон.

8.2. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего Договора разрешаются Городской арбитражной экспертной комиссией, арбитражным и третейским судами в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

9. Дополнительные условия



9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером и являются неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их подписания полномочными представителями сторон.

9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной форме, являются его неотъемлемой частью.

10. Срок действия Договора



10.1. Настоящий Договор действует с "___" ________ 1999__ г. по 31 декабря 1999 г.

10.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении, другой - у Страховщика.

Приложение N 1 - Временный регламент взаимодействия Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь.

11. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон



   Ответственный страховщик

_______________________________________________________________

Адрес:_________________________________________________________

Расчетный счет N ______________________________________________

Телефон: ___________________   Телефакс: ______________________

Учреждение: ___________________________________________________

Адрес:_________________________________________________________

Расчетный счет N ______________________________________________

Телефон: ___________________   Телефакс: ______________________

                       Подписи сторон

От Ответственного страховщика:       От Учреждения:

__________________________           __________________________

"____" ___________ 199_ г.           "____" __________ 199_ г.

              М.П.                                 М.П.