zayavlenie-o-smerti
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 16
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о смерти
No. ________________
"__"________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия ____________ No. ___________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
умершего "__"_______ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"__"________ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4. │Гражданство │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется, если │ │
│ │сведения о │ │
│ │национальности указаны в │ │
│ │документе, удостоверяющем│ │
│ │личность умершего) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6. │Документ, удостоверяющий │______________________________________│
│ │личность │ (наименование документа) │
│ │ │серия _________ No. __________________│
│ │ │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ) │
│ │ │"__"________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__"________ ____ г. _____________________
(подпись)