zayavlenie-o-smerti-dlya-grazhdan-rf
Приложение N 15
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 16
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Запись акта о смерти
N ___________
"__" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________
___________________________________________
проживающего(ей) по адресу ________________
___________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________
серия ________ N _______________
выдан _____________________________________
"__" _____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти _____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего "__" ____________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
┌────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │ "__" _______ ____ г. │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется, если │ │
│ │сведения о национальности │ │
│ │указаны в документе, │ │
│ │удостоверяющем личность умершего)│ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 6. │Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ N __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │"__" ________________ ____ г. │
└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__" ____________ ____ г. __________________________
подпись