anketa-zayavka-na-poluchenie
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Московской области по предоставлению
государственной услуги по выдаче,
замене, изъятию в установленном порядке
социальных карт жителей Московской области
(в ред. Распоряжения Минсоцзащиты МО
от 16.07.2010 N 22-р)
ОБРАЗЕЦ
АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ
АНКЕТА-ЗАЯВКА
┌───┐
Фамилия: Дата рождения: Пол: │ │
└───┘
┌────────────────────────┐
Имя: Место рождения: │ │
└────────────────────────┘
┌──────────────────────┐
Отчество: Контакт. телефон: │ │
└──────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│Адрес регистрации: ┌─────────────┐│ │Адрес проживания: ┌─────────────┐│
│ │ ││ │ │ ││
│ └─────────────┘│ │ └─────────────┘│
│┌─────────────────────────────────┐│ │┌─────────────────────────────────┐│
││ ││ ││ ││
│└─────────────────────────────────┘│ │└─────────────────────────────────┘│
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│Документ, удостоверяющий личность: │ │Выпуск осуществляется: ┌───┐│
│┌─────────────────────────────────┐│ │За счет денежных средств │ ││
││ ││ │держателя карты: └───┘│
│└─────────────────────────────────┘│ │ ┌───┐│
│ ┌─────────────────┐│ │Бесплатно │ ││
│ Серия и номер: │ ││ │ └───┘│
│ └─────────────────┘│ └───────────────────────────────────┘
│ │ ┌───────────────────────────────────┐
│ ┌─────────┐│ │ ┌──────────────┐│
│ Выдан: │ ││ │Соц. идент. номер: │ ││
│ └─────────┘│ │ └──────────────┘│
│┌─────────────────────────────────┐│ │ ┌──────────────┐│
││ ││ │Страх. номер ПФ: │ ││
│└─────────────────────────────────┘│ │ └──────────────┘│
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│Медицинский полис: │ │Пенсионное удостоверение: │
│ ┌─────────────────┐│ │ ┌─────────────────┐│
│ Серия и номер: │ ││ │ Серия и номер: │ ││
│ └─────────────────┘│ │ └─────────────────┘│
│ ┌─────────┐│ │ ┌─────────┐│
│ Выдан: │ ││ │ Выдан: │ ││
│ └─────────┘│ │ └─────────┘│
│┌─────────────────────────────────┐│ │┌─────────────────────────────────┐│
││ ││ ││ ││
│└─────────────────────────────────┘│ │└─────────────────────────────────┘│
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
Код
|
Наименование льготной категории
|
Дата начала
|
Дата окончания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌─────────────┐
Подпись заявителя: │ │
│ │
Прошу выдать мне социальную карту. │ │
Согласен с сообщением сведений о моем │ │
праве на льготы для изготовления карты. └─────────────┘
Достоверность сведений подтверждаю. Дата заполнения:
С правилами по выпуску и использованию ┌─────────────────┐
социальных карт ознакомлен, согласен Без подписи │ │
и обязуюсь их исполнять. анкета-заявка │ _______________ │
не принимается │ подпись │
│ ответственного │
│лица, заверяющего│
│ данные │
└─────────────────┘
линия отрыва
------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК БЛАНКА АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ (передается заявителю)
┌──────────────────┐ ┌───────────────────────┐
Подразделение: │ │ Идент. номер: │ │
└──────────────────┘ └───────────────────────┘
Заявитель: Дата рождения:
Дата заполнения: Подпись сотрудника: ____________ /_________/