Приложение 3

к Положению

"О порядке рассмотрения

документов и заключения Банком

России Договоров о выполнении

функций Дилера на рынке ГКО - ОФЗ"

от 10 ноября 1998 г. No. 59-П

                          АНКЕТА КАНДИДАТА

         НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ С БАНКОМ РОССИИ ДОГОВОРА О ВЫПОЛНЕНИИ

                  ФУНКЦИЙ ДИЛЕРА НА РЫНКЕ ГКО - ОФЗ

            (для организаций, не относящихся к кредитным)

                          1. Общие сведения

1.1. Наименование ____________________________________________________

______________________________________________________________________

       (полное и краткое (если таковое имеется) наименование;

______________________________________________________________________

                    реквизиты банковского счета;

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

       местонахождение и почтовый адрес; фамилии сотрудников,

______________________________________________________________________

       занимающихся вопросом получения статуса Дилера на рынке

______________________________________________________________________

                     ГКО - ОФЗ, и их телефоны);

______________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера организации,

______________________________________________________________________

         Ф.И.О. руководителя подразделения, осуществляющего

______________________________________________________________________

                    операции на рынке ГКО - ОФЗ)

1.2. Код ОКПО ________________________________________________________

1.3.  Дата начала деятельности в качестве Инвестора на рынке ГКО - ОФЗ

(месяц,   год   заключения   первого   Договора  с Дилером  (Первичным

Дилером)).

______________________________________________________________________

1.4.  Перечислите  Дилеров  (Первичных Дилеров) на рынке ГКО - ОФЗ,  в

субдепозитариях которых открыты Ваши счета "депо". Укажите точную дату

открытия каждого счета "депо" и заключения соответствующего договора.

а. ___________________________________________________________________

б. ___________________________________________________________________

1.5.  Укажите представителя Торговой системы, через которого Вы будете

осуществлять операции.

               2. Дополнительные сведения о Кандидате

2.1. Наличие филиалов (наименование, местонахождение)

2.2.  Сведения  о собственных  средствах  (капитале) по состоянию на 1

число месяца подачи Документов:

     ________________ млн. рублей;

     ________________ млн. ЭКЮ.

2.3. Укажите все полученные лицензии на осуществление профессиональной

деятельности  на  рынке ценных бумаг (дату получения и номер лицензии,

наименование лицензирующего органа).

______________________________________________________________________

2.4.   Укажите   номер,   адрес  и телефон  государственной  налоговой

инспекции

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Руководитель организации ___________________________

                                  (Ф.И.О)

Главный бухгалтер        ___________________________

                                   (Ф.И.О)

     М.П.