anketa-kandidata-na-dolzhnost-rukovoditelya-uchrezhdeniya
Приложение N 2.4.2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению контроля и координации
деятельности государственных унитарных
предприятий Московской области и
государственных бюджетных учреждений
Московской области, находящихся
в ведомственном подчинении Министерства
по делам печати и информации Московской области
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
┌─────────┐
1. Фамилия ____________________________________________________ │ │
Имя ________________________________________________________ │ Фото │
Отчество ___________________________________________________ │ │
└─────────┘
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине изменяли
|
|
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город,
район, область, край, республика)
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой
причине)
|
|
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов.
Специальность по диплому.
Квалификация по диплому
|
|
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской
Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете
объясняться, владеете свободно)
|
|
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
|
|
9. Были ли за границей, где, когда и с какой целью
|
|
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Месяц и год
|
Должность с указанием
учреждения, организации,
предприятия (независимо от
собственности и ведомственной
принадлежности)
|
Местонахождение
учреждения, организации,
предприятия
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
11. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры):
Степень
родства
|
Фамилия, имя,
отчество <*>
|
Дата, место
рождения
|
Место работы, должность.
Адрес места работы
|
Адрес места
жительства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.
12. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно
проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,
степень родства, место жительства, с какого времени проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт __________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
15. Домашний адрес и номер телефона ___________________________________
___________________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе) _______________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении
меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности
Российской Федерации согласен(на).
"_____" ______________ 200__ г. Подпись __________________
(дата заполнения)
Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,
учебе оформляемого соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании, воинской службе
М.П.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
"______" ____________________ 200__ г.