Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 26.06.2009.

                                                   ┌─────────────┐

Форма АДВ-1                            Код по ОКУД │             │

                                                   └─────────────┘

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│         Большаков                                              │

│Фамилия  -------------------------                              │

│         Иван                                                   │

│Имя      -------------------------                              │

│         Иванович                                               │

│Отчество -------------------------                              │

│          м                                                     │

│Пол      --- (м/ж)                                              │

│               25       июня     1987                           │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года                      │

│Место рождения:                                                 │

│                           Рязань                               │

│   город (село, дер., ...) ----------------------------------   │

│   район                   __________________________________   │

│   область                                                      │

│   (край, респ., ...)      __________________________________   │

│   страна                  __________________________________   │

│Гражданство                __________________________________   │

│Адрес постоянного места жительства                              │

│                    390035       Рязанская обл., Рязань г.,     │

│Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   │

│             Новоселов ул., д. 5, кв. 75                        │

│регистрации  ------------------------------------------------   │

│             ________________________________________________   │

│Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   │

│жительства   ________________________________________________   │

│фактический  ________________________________________________   │

│              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     │

│Телефоны     ________________________________________________   │

│                          (домашний и/или рабочий)              │

│Документ, удостоверяющий личность                               │

│              паспорт России                                    │

│Вид документа -----------------------------------------------   │

│                   (указать название документа: паспорт,        │

│                      удостоверение личности и др.)             │

│             61 04               444444                         │

│Серия, номер ------------------- ----------------------------   │

│             15      октября     2005                           │

│Дата выдачи "--" --------------- ---- года                      │

│             Железнодорожным РОВД г. Рязани                     │

│Кем выдан    ------------------------------------------------   │

│             ________________________________________________   │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения                    Личная подпись

23      ИЮНЯ    2009                                    Большаков

"--" ----------- ---- года         застрахованного лица ----------