Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦
---------------
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
------------------------------------------------------------------
¦ СЕРГЕЕВ ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ АЛЕКСАНДР ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ АНДРЕЕВИЧ ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ М ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 10 МАЯ 1950 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ УСТЬ-НЕРА ¦
¦ город (село, дер., ...) ------------------------------- ¦
¦ ОЙМЯКОНСКИЙ ¦
¦ район ------------------------------- ¦
¦ ЯКУТСКАЯ АССР ¦
¦ область (край, респ., ...) ------------------------------- ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Гражданство _______________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦ Д 20, КВ 12 ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦ ¦
¦ 3-61-90 ¦
¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ ПАСПОРТ ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ XII-ИК 735247 ¦
¦Серия, номер ------ ------ ¦
¦ 20 ИЮНЯ 1966 ¦
¦Дата выдачи "--" ---- ---- года ¦
¦ ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ МОСКОВСКОЙ ОБЛ ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
02 ФЕВРАЛЯ 1997 СЕРГЕЕВ
"--" ------- ---- года застрахованного лица -------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)