Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1 (образец заполнения). Вариант 3
---------------
Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦
---------------
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
------------------------------------------------------------------
¦ МАЙСКАЯ ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ ОЛЬГА ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ ПЕТРОВНА ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ Ж ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 03 ФЕВРАЛЯ 1961 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ ИРКУТСК ¦
¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦
¦ страна ---------------------------------- ¦
¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦
¦Гражданство ---------------------------------- ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 664033 ИРКУТСК ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦ УЛ. ЛЕРМОНТОВА Д. 10 КВ. 5 ¦
¦регистрации ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦ 8(3952)419670 ¦
¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ ПАСПОРТ ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 2505 652325 ¦
¦Серия, номер ------------------------------------------------ ¦
¦ 25 МАРТА 2002 ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦
¦ УВД ОКТЯБРЬСКОГО РАЙОНА Г. ИРКУТСКА ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
04 АПРЕЛЯ 2013 Майская
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2013, № 4