Анкета застрахованного лица. Форма № АДВ-1 (образец заполнения)
----------------
Форма АДВ-1 Код по ОКУД ¦ ¦
----------------
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
------------------------------------------------------------------
¦ Миронова ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ Майя ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ Александровна ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ ж ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 8 июля 1975 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ Омск ¦
¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ Российская Федерация ¦
¦ страна ---------------------------------- ¦
¦ Российская Федерация ¦
¦Гражданство ---------------------------------- ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 644027 Омск ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦ ул. Карла Маркса д. 10 кв. 5 ¦
¦регистрации ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦ 652358 ¦
¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ Паспорт ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 5203 652325 ¦
¦Серия, номер ------------------- ---------------------------- ¦
¦ 25 марта 2002 ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦
¦ УВД Октябрьского района г. Омска ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения
04 апреля 2011 Личная подпись Миронова
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Источник - "Российский бухгалтер", 2011, № 3