akt-o-prichinakh-dopolnitelnogo-rassmotreniya-po-schetam
Приложение 4
к Порядку организации
проведения территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
межтерриториальных расчетов за медицинскую
помощь, оказанную гражданам в Российской
Федерации вне территории страхования по
видам, включенным в базовую программу
обязательного медицинского страхования
"Утверждаю"
Исполнительный директор
_______________________
"__" ________ 20__ года
АКТ
о причинах дополнительного рассмотрения по счетам,
полученным от ___________ фонда ОМС
"__" ________ 20__ г. N _____
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов
__________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ________, на
основании проведенного медико-экономического контроля реестров, счетов,
представленных ______________ фондом ОМС, составили настоящий Акт о том,
что сумма, не принятая к оплате, составляет:
N
счета
|
Дата
счета
|
Сумма
счета
(руб.)
|
Сумма, не принятая к
оплате по счету
(руб.)
|
Дата направления извещения о
сумме, не принятой к оплате
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций
реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе
межтерриториальных расчетов.
Начальник отдела
межтерриториальных расчетов ФИО
Специалист отдела
межтерриториальных расчетов ФИО