akt-o-prichinakh
Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
УТВЕРЖДАЮ
Директор
______________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования
по месту оказания медицинской помощи)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" _____________ 20__ года
АКТ N ______ от ____________
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
___________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи
полиса ОМС)
по счету N ________ от _________
"__" _____________ 20__ г. N __________
Мы, нижеподписавшиеся
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования
по месту оказания медицинской помощи)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования
по месту оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:
N
позиции
счета
|
Номер полиса
обязательного
медицинского
страхования
|
Сумма по
счету
(руб.)
|
Сумма,
не принятая
к оплате
(руб.)
|
Дефект, нарушение в
соответствии с
порядком организации
и проведения
контроля (код)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Итого:
|
|
|
|
Руководитель подразделения
территориального фонда ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ___________________________________
(подпись, расшифровка подписи)