Приложение N 4

к Правилам

благоустройства, озеленения

и санитарного содержания

территории городского округа Домодедово

                                    АКТ

Комиссия в составе:

Начальника территориального управления ____________________________________

                                         (микрорайона, административного

___________________________________________________________________________

                                  округа)

Представителя  территориального  отдела  N  24  Госадмтехнадзора Московской

области ___________________________________________________________________

Представителя жилищно-эксплуатационной организации ________________________

Представителя РДУ-4 _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

составила  настоящий  акт  о  том, что после производства земляных работ (в

т.ч. разрешения на аварийное вскрытие) на участке _________________________

___________________________________________________________________________

по ордеру N ______ от "___" _________ благоустройство территории выполнено,

а именно:

дорожное покрытие (восстановлено, не нарушалось) __________________________

грунтовое покрытие (спланировано, не спланировано) ________________________

зеленые насаждения в процессе проведения работ не повреждены ______________

травяной покров (восстановлен, не восстановлен) ___________________________

Члены комиссии:                   _________________________________________

                                  _________________________________________

Ответственный за производство земляных работ ______________________________

"___" ________________