Приложение N 5

к Решению Совета депутатов

городского округа Долгопрудный

Московской области

от 17 мая 2006 г. N 39-нр

                            АКТ N ____

"__" ___________ 200__ г.                          г. Долгопрудный

    Комиссия в составе ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность членов комиссии)

составила настоящий акт о том, что:

гр. _____________________________________, самовольно установивший

_________________________________________________________________,

               (место расположения постройки)

выполнил (не выполнил) предписание  межведомственной  комиссии  от

"__" ________ 200__ г.

    Самовольная постройка снесена (не снесена), участок  приведен

(не приведен) в первоначальное состояние.

Председатель комиссии:

Члены комиссии: