Акт о выплате страховой суммы

АКТ
о выплате страховой суммы

"__"_________ ____ г.                               _______________________
(место составления)

Страхователь __________________________________________________________
(наименование, место нахождения перевозчика,

___________________________________________________________________________
текущий (расчетный) банковский счет)

___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Страховой полис: серия ___________ N ____________ выдан _______________
__________________________________________________________________________.

Срок    действия   договора   обязательного   страхования   гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами воздушного судна ____________
(месяцев)

с __________________________ по __________________________.
(число, месяц, год)            (число, месяц, год)

Потерпевший ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительства)

Дата заявления о наступлении страхового случая "___"___________ ____ г.
Дата наступления страхового случая "__"__________ ______ г.
Дата  составления Страхователем акта о причинении вреда жизни, здоровью
пассажира и (или) об утрате, о недостаче или повреждении (порче) его багажа
при  осуществлении  посадки,  перевозки,  высадки  пассажира  или погрузки,
перевозки либо выгрузки багажа "__"_________ ______ г.
Описание  факта  причинения  вреда  жизни,  здоровью  пассажира и (или)
утраты, недостачи или повреждения (порчи) его багажа, его последствий _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень  тяжести  вреда,  причиненного  жизни или здоровью потерпевшего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер  ущерба  в  случае  утраты,  недостачи  или  повреждения (порчи)
багажа, принадлежащего потерпевшему _______________________________________
(сумма цифрами и прописью, руб.)

Стоимость утраченного или недостающего багажа (при утрате или недостаче
багажа) ___________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, руб.)

Размер  суммы,  на которую понизилась стоимость багажа (при повреждении
(порче) багажа) ___________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью, руб.)

Страховая сумма (лимит ответственности):
1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______________
__________________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, руб.)

2. За  утрату,  недостачу  или  повреждение (порчу) багажа потерпевшего
__________________________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью, руб.)

Дата наступления смерти (инвалидности) "__"____________ ______ г.

Приложение:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________.

Расходы, понесенные страхователем вследствие принятых мер по сокращению
размера  вреда  при  наступлении страхового случая, если такие расходы были
необходимы   или  были  произведены  для  выполнения  указаний  страховщика
__________________________________________________________________________.
(вид, размер)

Подлежит выплате, рублей _____________________________________________.
(сумма цифрами и прописью)

Получатель страхового возмещения ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес, основание)

Страховщик (его представитель) ______________________ _____________
(должность, подпись)     (Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,

___________________________________________________________________________
вид, номер, дата, кем выдан)

Отметка бухгалтерии
Перечислено (выплачено из кассы) ______________________________________
(сумма цифрами и прописью, руб.)

Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) N __ от "__"______ ___ г.

______________________     ____________________    ________________
(должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)



Источник - Касенов Е.Б.