Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 017/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                               АКТ

                 констатации биологической смерти

    Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.

    Гражданина (ки) ______________________________________________

    N медицинской карты __________________________________________

    Наименование лечебного учреждения ____________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

                       Комиссия в составе:

    заведующий реанимационным отделением _________________________

    ______________________________________________________________

    врач-реаниматолог ____________________________________________

    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________

    ______________________________________________________________

    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________

    ______________________________________________________________

    в ______ час. ______ мин. (точное время).

    "....." ________________ 19.... г.

                             Подписи:

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5