Акт комплексного опробования тепловых энергоустановок

Утверждаю __________________
____________________________
(наименование организации)

____________________________
(должность,
Ф.И.О. руководителя)

______________/_____________
(подпись)     (Ф.И.О.)

Юридический адрес: ________
___________________________
Фактический адрес: ________
___________________________
Телефон: _________

М.П.

Акт N ____ от "___"___________ ____ г.
комплексного опробования тепловых энергоустановок

______________________________________________
(наименование тепловой энергоустановки, адрес)

Акт составлен государственным инспектором _____________________________
(Ф.И.О.)

в   присутствии   руководителя   (собственника)   или   ответственного   за
электрохозяйство __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)

в том, что произведена проверка документации и технический осмотр _________
__________________________________________________________________________.
(наименование тепловой энергоустановки, номер ввода
от источника электроснабжения для допуска в эксплуатацию)

1. Результат проверки и осмотра:
1.1. Состав и характеристика тепловой энергоустановки: ________________
__________________________________________________________________________.
(тип, мощность, напряжение)

1.2. Техническая документация:
1.2.1. Проект (исполнительная схема), разработанный ___________________
__________________________________________________________________________,
(организация - разработчик исполнительной схемы)

__________________________________________________________________________.
(кем согласован, дата согласования проекта (схемы))

1.2.2. Разрешение на присоединение выдано _____________________________
(наименование организации)

на мощность _________________ кВА (кВт), N ______ от "___"_________ ____ г.
Срок действия _________________________.
1.2.3. Акт  приемки   в  эксплуатацию  рабочей  комиссией  или  приемо-
сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от "___"________
____ г. N _______.
1.2.4.  Акт  разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной
ответственности между ____________________________________________________.
Наименование организаций, даты и номера актов _________________________
__________________________________________________________________________.
1.2.5. Электромонтажные  и пусконаладочные работы и испытания выполнены
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, N лицензии, кем выдана, срок действия)

1.2.6. Свидетельство (акт) регистрации тепловой энергоустановки N _____
от "___"___________ ___ г. выдано ________________________________________.
(кем, когда)

1.2.7. Разрешение на применение тепловой энергоустановки от "___"______
________ г. N ____.

2. Организация эксплуатации тепловой энергоустановки:
2.1. Эксплуатация тепловой энергоустановки осуществляется _____________
__________________________________________________________________________.
2.2. Ответственный за электрохозяйство _______________________________,
(Ф.И.О., должность)

назначен приказом ___________________ от "___"_________ ___ г. N ______.
Проверку знаний норм и правил прошел "___"________ ___ г. с присвоением
_____________ гр. по электробезопасности в электроустановках ___________ В.
2.3.  Достаточность  по  количеству  и квалификации электротехнического
персонала или договор на обслуживание тепловой энергоустановки ____________
__________________________________________________________________________.
2.4. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________
__________________________________________________________________________.
2.5.   Наличие   технической   документации   (да,  нет):  утвержденной
принципиальной (однолинейной) электрической схемы ____________; должностных
инструкций ____________; инструкций по эксплуатации ______________; бланков
нарядов ___________; списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных
переключений и др. ____________.
2.6. Наличие журналов (да, нет): оперативного ________; проверки знаний
__________; инструктажа электротехнического персонала ____________; учета и
содержания средств защиты ____________.
2.7. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам) ___________
__________________________________________________________________________.
2.8. Учет электрической энергии ______________________________________.

3. Заключение о допуске в эксплуатацию:
Тепловая энергоустановка отвечает установленным техническим требованиям
и допускается в эксплуатацию.

Акт-допуск действителен до __________ ___ г.
Государственный инспектор _______________________/_____________________
(подпись, штамп)          (Ф.И.О.)

Руководитель (собственник) или ответственный за электрохозяйство:
_______________________
_______________________                   ______________/______________
(должность, телефон)                       (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П. организации (владельца) тепловой энергоустановки