Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.12.2008.

                                               Утверждаю __________________

                                               ____________________________

                                                 (наименование организации)

                                               ____________________________

                                                       (должность,

                                                   Ф.И.О. руководителя)

                                               ______________/_____________

                                                  (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                Юридический адрес: ________

                                                ___________________________

                                                Фактический адрес: ________

                                                ___________________________

                                                         Телефон: _________

                                                            М.П.

                  Акт N ____ от "___"___________ ____ г.

       комплексного опробования тепловых энергоустановок (примерный)

              ______________________________________________

              (наименование тепловой энергоустановки, адрес)

    Акт составлен государственным инспектором _____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

в   присутствии   руководителя   (собственника)   или   ответственного   за

электрохозяйство __________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, телефон)

в том, что произведена проверка документации и технический осмотр _________

__________________________________________________________________________.

            (наименование тепловой энергоустановки, номер ввода

         от источника электроснабжения для допуска в эксплуатацию)

    1. Результат проверки и осмотра:

    1.1. Состав и характеристика тепловой энергоустановки: ________________

__________________________________________________________________________.

                        (тип, мощность, напряжение)

    1.2. Техническая документация:

    1.2.1. Проект (исполнительная схема), разработанный ___________________

__________________________________________________________________________,

             (организация - разработчик исполнительной схемы)

__________________________________________________________________________.

            (кем согласован, дата согласования проекта (схемы))

    1.2.2. Разрешение на присоединение выдано _____________________________

                                                (наименование организации)

на мощность _________________ кВА (кВт), N ______ от "___"_________ ____ г.

Срок действия _________________________.

    1.2.3. Акт  приемки   в  эксплуатацию  рабочей  комиссией  или  приемо-

сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от "___"________

____ г. N _______.

    1.2.4.  Акт  разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности между ____________________________________________________.

    Наименование организаций, даты и номера актов _________________________

__________________________________________________________________________.

    1.2.5. Электромонтажные  и пусконаладочные работы и испытания выполнены

__________________________________________________________________________.

     (наименование организации, N лицензии, кем выдана, срок действия)

    1.2.6. Свидетельство (акт) регистрации тепловой энергоустановки N _____

от "___"___________ ___ г. выдано ________________________________________.

                                              (кем, когда)

    1.2.7. Разрешение на применение тепловой энергоустановки от "___"______

________ г. N ____.

    2. Организация эксплуатации тепловой энергоустановки:

    2.1. Эксплуатация тепловой энергоустановки осуществляется _____________

__________________________________________________________________________.

    2.2. Ответственный за электрохозяйство _______________________________,

                                                 (Ф.И.О., должность)

назначен приказом ___________________ от "___"_________ ___ г. N ______.

    Проверку знаний норм и правил прошел "___"________ ___ г. с присвоением

_____________ гр. по электробезопасности в электроустановках ___________ В.

    2.3.  Достаточность  по  количеству  и квалификации электротехнического

персонала или договор на обслуживание тепловой энергоустановки ____________

__________________________________________________________________________.

    2.4. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________

__________________________________________________________________________.

    2.5.   Наличие   технической   документации   (да,  нет):  утвержденной

принципиальной (однолинейной) электрической схемы ____________; должностных

инструкций ____________; инструкций по эксплуатации ______________; бланков

нарядов ___________; списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных

переключений и др. ____________.

    2.6. Наличие журналов (да, нет): оперативного ________; проверки знаний

__________; инструктажа электротехнического персонала ____________; учета и

содержания средств защиты ____________.

    2.7. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам) ___________

__________________________________________________________________________.

    2.8. Учет электрической энергии ______________________________________.

    3. Заключение о допуске в эксплуатацию:

    Тепловая энергоустановка отвечает установленным техническим требованиям

и допускается в эксплуатацию.

    Акт-допуск действителен до __________ ___ г.

    Государственный инспектор _______________________/_____________________

                                  (подпись, штамп)          (Ф.И.О.)

    Руководитель (собственник) или ответственный за электрохозяйство:

    _______________________

    _______________________                   ______________/______________

      (должность, телефон)                       (подпись)      (Ф.И.О.)

           М.П. организации (владельца) тепловой энергоустановки