Приложение N 5

к Порядку, установленному

Приказом МЧС России

от 22.08.2006 N 480

Форма

           УТВЕРЖДАЮ

Командир воинской части

(руководитель организации) ________

___________________________________

   (в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

                               АКТ

                      технического состояния

"__" _______________ 200_ г.                   г. ________________

Комиссия в составе:

Председатель:          ___________________________________________

                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:        ___________________________________________

                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                       ___________________________________________

                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                       ___________________________________________

                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр _________________________________________________

1. Тип имущества _________________________________________________

2. Заводской номер _______________________________________________

3. Дата выпуска __________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) ____________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) _________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) _______________________

7. Количество ремонтов ___________________________________________

8. Дата последнего ремонта _______________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) ___________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) _______________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Дата консервации _____________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час., %) _______________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) ______________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) ______________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) _____________________

Вывод комиссии:   относится к _____ категории, технически исправна

                  (неисправна) и подлежит реализации.

Председатель:     ________________________________________________

                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:   ________________________________________________

                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                  ________________________________________________

                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                  ________________________________________________

                      (должность, в/звание, фамилия и инициалы)